Сведения о банке

Полное фирменное наименование банка __________________________

Почтовый адрес банка _________________________________________

Регистрационный номер банка __________________________________

Номер вкладчика по реестру обязательств

Ф.И.О.

Дата рождения

Адрес регистрации (для почтовых уведомлений), телефон, электронная почта

Код вида и реквизиты документа, удостоверяющего личность

Обязательства банка

Встречные требования

Сумма обязательств по вкладам за вычетом суммы встречных требований

Сумма, подлежащая страховому возмещению

Страховой номер индивидуального лицевого счета

Номер документа, на основании которого принят вклад

Дата документа, на основании которого принят вклад

Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор

Номер лицевого счета для учета обязательств

Сумма в валюте обязательств

Сумма в рублях по курсу Банка России

Номер документа, на основании которого возникло требование

Дата документа, на основании которого возникло требование

Порядковый номер филиала (головного офиса) банка, в котором вкладчик заключил договор

Номер лицевого счета для учета встречных требований

Сумма в валюте требования

Сумма в рублях по курсу Банка России

ИТОГО

Справочно:

1) общее количество вкладчиков - физических лиц, включенных в реестр

обязательств ___________;

2) максимальный размер вклада физического лица (руб.) ____________.

Руководитель банка

_______________ (________________) Дата составления <1> ____________

Главный бухгалтер банка

_______________ (________________) Дата подписания _________________

М.П.

Исполнитель

Телефон

--------------------------------

<1> Указывается дата наступления страхового случая или дата, определенная Банком России.