Приложение. Изменения, вносимые в приложения N N 6, 7 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292

Утверждаю

________________________

(должность)

________________________

(фамилия и инициалы)

"__" ___________ 20__ г.

м.п.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)

лицензионным требованиям при осуществлении деятельности

по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры

N _______________

"__" _______________ 20__ г. гор. _______________

__________________________

(время составления акта)

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании заявления от "__" _______ 20__ г. ________________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия

и инициалы индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

в соответствии с распоряжением о проведении проверки от "__" ______ 20__ г.

N __________

Комиссия в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ____________________________________________________________________

в присутствии _________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения _____________________________________

(выполняемые работы,

___________________________________________________________________________

оказываемые услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица

или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя

по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения ____________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон _______________________, факс _____________________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

руководитель ______________________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) зданий, помещений и

сооружений в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008

г. N 123-ФЗ "Технический регламент о требованиях пожарной безопасности"

<1>, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании

___________________________________________________________________________

б) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) необходимых для

осуществления лицензируемого вида деятельности пожарной техники (первичных

и мобильных средств пожаротушения), огнетушащих веществ, средств связи,

оборудования, спецодежды, инструмента и технической документации,

принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании и

соответствующих установленным требованиям

___________________________________________________________________________

в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата):

юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление

лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее

профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность", либо

иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в

Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3

лет, либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных

организациях пожарно-технического профиля

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя - высшего или среднего

профессионального образования по специальности "пожарная безопасность",

либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа

работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях

не менее 3 лет, либо профессиональной подготовки в образовательных

организациях пожарно-технического профиля

___________________________________________________________________________

г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников

соискателя лицензии (лицензиата) - юридического лица соответствующего их

должностным обязанностям профессионального образования (квалификации,

подтвержденной документом о прохождении профессионального обучения) _______

___________________________________________________________________________

д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных

обязанностей у лиц, указанных в пунктах "в" и "г" _________________________

___________________________________________________________________________

е) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах "в" и "г", в области

лицензируемого вида деятельности не реже одного раза в 5 лет ______________

___________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях

указывается информация о соответствии (несоответствии) соискателя лицензии

(лицензиата) лицензионным требованиям) ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены комиссии ____________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

____________________________________________________________

(должности, фамилии, имена, отчества, подписи)

Один экземпляр акта на ___ листах получил.

"__" ______ 20__ г. _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении) __________________________________________

Утверждаю

________________________

(должность)

________________________

(фамилия и инициалы)

________________________

"__" ________________ г.

М.П.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии

лицензионным требованиям при осуществлении

деятельности по монтажу, техническому обслуживанию

и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности

зданий и сооружений

N _____________

"__" __________ г. гор. __________________

____________________________

(время составления акта)

По адресу/адресам: ________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

в соответствии с распоряжением о проведении проверки от "__" ______ 20__ г.

N ________________

Комиссия в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ____________________________________________________________________

в присутствии _________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения работ по ____________________________

(вид деятельности

___________________________________________________________________________

с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) _______________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия

и инициалы индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

"__" __ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ____

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,

обособленных структурных подразделений юридического лица

или при осуществлении деятельности индивидуального

предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________________________

(рабочих дней/часов)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения: ___________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

телефон: __________________, факс: ________________________________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

руководитель предприятия: _________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) оборудования,

инструмента, технической документации, технических средств, в том числе

средств измерения, принадлежащих ему на праве собственности или ином

законном основании, соответствующих установленным требованиям и необходимых

для выполнения работ и оказания услуг _____________________________________

б) наличие в штате у соискателя лицензии (лицензиата) работников,

заключивших с ним трудовые договоры, имеющих профессиональное техническое

образование (профессиональную подготовку) и прошедших повышение

квалификации, соответствующее выполнению работ и оказанию услуг, а также

минимальный стаж работы (не менее чем у 50 процентов работников) в области

лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, - для юридического лица

___________________________________________________________________________

в) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) документов,

подтверждающих получение профессионального технического образования

(профессиональной подготовки), соответствующего выполнению работ и оказанию

услуг, и прохождение повышения квалификации, а также минимальный стаж

работы в области лицензируемой деятельности, составляющий 3 года, - для

индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

г) повышение квалификации лиц, указанных в пунктах "б" и "в", в области

лицензируемой деятельности не реже 1 раза в 5 лет

___________________________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки (указывается информация о

соответствии (несоответствии) соискателя лицензии (лицензиата) по каждому

из заявленного вида работ и услуг)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

Один экземпляр акта на ______ листах получил.

"__" _______________ г.

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении):

___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________".