Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.
Приказ Минздрава России от 08.06.2016 N 355н "Об утверждении порядка учета донорских органов и тканей человека, доноров органов и тканей, пациентов (реципиентов), форм медицинской документации и формы статистической отчетности в целях осуществления...

Приложение N 4. Медицинская карта пациента (реципиента) (Учетная форма N 039-1/у)

Приложение N 4

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 8 июня 2016 г. N 355н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации <*> Код формы по ОКУД ______

________________________________________ Код организации по ОКПО _______

Медицинская документация

Учетная форма N 039-1/у

Адрес __________________________________ Утверждена приказом

Минздрава России

от 8 июня 2016 г. N 355н

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ПАЦИЕНТА (РЕЦИПИЕНТА) N ______

1. Дата заполнения медицинской карты пациента (реципиента):

число __ месяц __________ год ____

2. Фамилия, имя, отчество (при наличии):

___________________________________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 4. Дата рождения: число __ месяц _____ год ____

5. Дата и время поступления: число __ месяц _______ год ____ час __ мин ___

6. Дата и время выписки: число __ месяц ___________ год ____ час __ мин ___

7. Медицинская карта стационарного больного N ________

8. Диагноз заключительный клинический:

8.1. основное заболевание: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

_________________________________________ код по МКБ-10 <**> ______________

8.2. осложнения основного заболевания: ____________________________________

___________________________________________________________________________

8.3. конкурирующее заболевание ____________________________________________

8.4. фоновое заболевание __________________________________________________

8.5. сопутствующие заболевания ____________________________________________

8.6. внешняя причина при травмах (отравлениях) ____________________________

____________________________________________ код по МКБ-10 ________________

9. Группа крови: 0(1) - 1, A(II) - 2, B(III) - 3, AB(IV) - 4. 10.

Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.

11. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________

12. Исследование крови на наличие гепатита B: положительное - 1,

отрицательное - 2, дата исследования ______________________________________

13. Исследование крови на гепатит C: положительное - 1, отрицательное - 2,

дата исследования _________________________________________________________

14. Реакция Вассермана: положительная - 1, отрицательная - 2, дата

исследования ______________________________________________________________

15. Исследование крови на цитомегаловирус: положительное - 1, отрицательное

- 2, дата исследования ____________________________________________________

16. Исследование крови на анти- HLA-антитела:

16.1. да - 1, нет - 2. 16.2. PRA (%) _____, дата исследования _____________

17. Осуществлялась ли трансплантация (пересадка) органов (тканей) ранее:

да - 1, нет - 2.

18. Медицинское заключение врачебной комиссии о необходимости

трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц _____ год ____

19. Информированное добровольное согласие пациента (реципиента) (родителя

или законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица)

на проведение трансплантации (пересадки) органа (ткани) от: число __ месяц

_______ год ____

учетная форма N 039-1/у

20. Дата и время операции по трансплантации (пересадке) органа (ткани):

20.1. начало: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __

20.2. окончание: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __

21. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань) от донора:

21.1. живого - 1, трупа - 2,

21.2. медицинская карта донора органов (тканей) N _______

22. Исследование HLA-генотипа:

22.1. пациента (реципиента): A ____________, B ___________, Dr ___________,

дата исследования _____________________

22.2. донора: A _______, B _______, Dr _______, дата исследования _________

22.3. число несовпадений по HLA-антигенам _________________________________

23. Лимфоцитотоксический тест: положительный - 1, отрицательный - 2, дата

исследования ________________________

24. Трансплантирован (пересажен) орган (ткань):

N п/п

Органы (ткани)

Указать "+"

1

Амниотическая оболочка

2

Белочная оболочка яичка

3

Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы

4

Верхняя конечность и ее фрагменты

5

Височная фасция

6

Глазное яблоко

6.1

Роговица

6.2

Склера

6.3

Хрусталик

6.4

Сетчатка

6.5

Конъюнктива

7

Кишечник и его фрагменты

8

Комплекс сердце-легкое

9

Кости свода черепа

10

Костный мозг

11

Легкие

11.1

Легкое правое

11.2

Легкое левое

12

Нижняя конечность и ее фрагменты

13

Нижняя челюсть

14

Печень

15

Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой

16

Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы

17

Почки

17.1

Почка правая

17.2

Почка левая

18

Селезенка

19

Сердце

20

Серозная капсула печени

21

Сосуды (участки сосудистого русла)

22

Трахея

23

Фиброзная капсула почки

24

Эндокринные железы

24.1

Гипофиз

24.2

Надпочечники

24.3

Щитовидная железа

24.4

Паращитовидная железа

24.5

Слюнная железа

24.6

Яичко

учетная форма N 039-1/у

25. Орган (ткань) получен из медицинской организации:

25.1. наименование: _______________________________________________________

25.2. подведомственность: федеральному органу исполнительной власти - 1,

органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны

здоровья - 2, муниципальная - 3.

25.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская

организация, предоставившая орган (ткань): ______________

26. Время начала холодовой ишемии: число __ месяц __ год ____ час __ мин __

27. Время реперфузии: число __ месяц _______ год ____ час __ мин __

28. Время консервации органа (ткани): час __ мин __

29. Исход трансплантации (пересадки) органа (ткани): функционирующий

трансплантат - 1, трансплантат с дисфункцией - 2, удаленный трансплантат -

3.

30. Состояние пациента (реципиента) после изъятия органа (ткани):

выписан: с выздоровлением - 1, с улучшением - 2, без перемен - 3, с

ухудшением - 4, переведен в другое учреждение - 5, умер - 6.

Лечащий врач (врач-хирург) _______________ ________________

Подпись Ф.И.О.

Заведующий хирургическим отделением _______________ ________________

Подпись Ф.И.О.

--------------------------------

<*> Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).

<**> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).

Приложение N 3. Порядок заполнения учетной формы N 039/у "Медицинская карта донора органов (тканей)" Приложение N 5. Порядок заполнения учетной формы N 039-1/у "Медицинская карта пациента (реципиента)"