Приложение. Свидетельство об уплате единого налога на вмененный доход, получаемый от осуществления

Серия N

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УПЛАТЕ ЕДИНОГО НАЛОГА НА ВМЕНЕННЫЙ ДОХОД,

ПОЛУЧАЕМЫЙ ОТ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ

__________________________________________________________________

(вид деятельности)

__________________________________________________________________

(наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

Идентификационный налоговый номер ________________________________

Юридический адрес / почтовый адрес _______________________________

Наименование обслуживающих Номера счетов

банков и их местонахождение

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

Виды осуществляемой Численность работающих по

деятельности каждому виду деятельности

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

_________________________________ ________________________________

Расчет единого налога на вмененный доход, получаемый от

осуществления ____________________________________________________

(вид деятельности)

за период с "__" ____________ 199_ г. по "__" __________ 199_ г.

┌──────────────┬────────┬──────────┬─────┬──────┬────────┬───────┐

│ Место │Коли- │Базовая │Пони-│Повы- │Размер │Сумма │

│ деятельности │чест- │доходность│жаю- │шающие│вменен- │едино- │

│ │венное │на единицу│щие │коэф- │ного до-│го на- │

│ │выраже- │физическо-│коэф-│фици- │хода │лога │

│ │ние фи- │го показа-│фици-│енты │(графы │(гра- │

│ │зическо-│теля, руб-│енты │ │2 x 3 x │фа 6 x │

│ │го пока-│лей │ │ │x 4 x │x 0,2),│

│ │зателя, │ │ │ │x 5), │рублей │

│ │единиц │ │ │ │рублей │ │

├──────────────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼────────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │

├──────────────┼────────┼──────────┼─────┼──────┼────────┼───────┤

│ │ │ │ │ │ │ │

└──────────────┴────────┴──────────┴─────┴──────┴────────┴───────┘

Единый налог на вмененный доход, получаемый от осуществления

__________________________________________________________________

(вид деятельности)

за период с "__" ___________ 199_ г. по "__" _____________ 199_ г.

в сумме ______________ (_________________________) рублей уплачен.

(прописью)

Начальник государственной

налоговой инспекции

_________________________ ___________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П. "__" _________ 199_ г.