При применении документа следует учитывать, что с 1 января 2017 года в соответствии с Федеральными законами от 03.07.2016 N 243-ФЗ и N 250-ФЗ полномочия по администрированию страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование переданы налоговым органам, а Приказом ФНС России от 28.12.2016 N ММВ-7-17/722@ утверждены формы справок о состоянии расчетов по налогам, сборам, страховым взносам, пеням, штрафам, процентам; порядок их заполнения и форматы представления справок в электронной форме".
<Письмо> ФСС РФ от 08.04.2015 N 02-09-11/06-4987 <О направлении Справки о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам и рекомендаций по ее заполнению>

Справка о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

См. данную форму в MS-Excel.

___________________________________________________________________________

(полное наименование территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Справка

о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам

"__" _________________ г. N ________

Плательщик страховых взносов ______________________________________________

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), Ф.И.О.

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя, физического лица)

Регистрационный номер плательщика страховых взносов _______________________

Код подчиненности _________________________________________________________

ИНН плательщика _________________________________________________________

КПП плательщика _________________________________________________________

Адрес места нахождения организации (обособленного _________________________

подразделения)/адрес постоянного места жительства _________________________

индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________

По данным расчетов по начисленным и уплаченным страховым взносам за

отчетный период с учетом уплаты страховых взносов по состоянию на "__"

___________ _____ года, имеет следующее состояние расчетов по страховым

взносам, пеням и штрафам, администрируемым органам ФСС РФ;

(в руб. коп.)

Наименование платежа

Код бюджетной классификации

Взаиморасчеты по страховым взносам

Всего задолженность (переплата) по пеням и штрафам на дату обращения

Недоимка по страховым взносам

Задолженность за ФСС

Пени (+/-) <*>

Штрафы (+/-) <*>

1

2

3

4

5

6

Страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

39310202090070000160

Страховые взносы на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

39310202050070000160

Штрафы за нарушение законодательства РФ

39311620020070000140

X

X

X

ИТОГО:

Справка выдана в соответствии с пунктом 7 часта 3 статьи 29

Федерального закона от 24.07.2009 N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования

Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского

страхования".

--------------------------------

<*> "+" - задолженность страхователя, "-" - переплата.

Руководитель (заместитель руководителя)

территориального органа Фонда

социального страхования

Российской Федерации _____________ __________________

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.

Исполнитель ______________________ тел. __________________

(Ф.И.О.) (номер телефона)

Приложение Рекомендации по формированию показателей в Справке о состоянии расчетов по страховым взносам, пеням и штрафам (далее - рекомендации) на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (НС) и на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (ВН)