I. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕКТА

Адрес объекта, на котором предоставляется(-ются) услуга (услуги): _________

___________________________________________________________________________

Наименование предоставляемой(-мых) услуги (услуг): ________________________

___________________________________________________________________________

Сведения об объекте:

- отдельно стоящее здание _______________ этажей, ______________ кв. м.

- часть здания ____________ этажей (или помещение на __________ этаже),

__________ кв. м.

- наличие прилегающего земельного участка (да, нет); ___________ кв. м

Название организации, которая предоставляет услугу населению, (полное

наименование - согласно Уставу, сокращенное наименование): ________________

___________________________________________________________________________

Адрес места нахождения организации: _______________________________________

___________________________________________________________________________

Основание для пользования объектом (оперативное управление, аренда,

собственность): ___________________________________________________________

Форма собственности (государственная, муниципальная, частная) _____________

Административно-территориальная подведомственность (федеральная,

региональная, муниципальная): _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование и адрес вышестоящей организации: _____________________________

___________________________________________________________________________