Расписка

Повестку на имя _____________________________ о явке в ________________ суд

на "__" __________ 20__ г. в качестве _____________________________________

получил ________________ 20__ г.

1. Лично _______________________________________________ (подпись адресата)

2. Для передачи ___________________________________________________________

(подпись получателя с указанием отношения к адресату)

Подпись получателя удостоверяю:

работник организации почтовой связи _______________________________________

3. Повестка не вручена вследствие ________________________________________.

Работник организации почтовой связи _______________________________________

Четвертая страница