Приложение 15. Справка о проведенной выездной проверке (Форма 15-ПФР)

Место штампа органа контроля

за уплатой страховых взносов

Справка о проведенной выездной проверке

от ______________ N ____________

(дата)

В соответствии с решением

___________________________________________________________________________

(должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля за

уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля

за уплатой страховых взносов)

о проведении выездной проверки от ______________ N __________,

(дата)

___________________________________________________________________________

(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших проверку)

___________________________________________________________________________

(наименование органа контроля за уплатой страховых взносов и налогового

органа, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)

проведена выездная проверка правильности исчисления, полноты и

своевременности уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное

пенсионное страхование в Пенсионный фонд Российской Федерации, на

обязательное медицинское страхование в Федеральный фонд обязательного

медицинского страхования плательщиком страховых взносов

__________________________________________________________________________,

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе

контроля за уплатой страховых взносов __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

за период с ____________________ по ____________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата ______________________,

(дата)

проверка окончена ____________________.

(дата)

Подписи должностных лиц органа контроля за уплатой страховых взносов,

проводивших выездную проверку:

___________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

___________________________ _______________ ___________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

________________

(дата)

Справку о проведенной выездной проверке на ___________ листах получил

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

_________________ __________________________

(подпись) (дата)

Место печати плательщика

страховых взносов

(при наличии)

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения),

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица

(уполномоченного представителя)

от получения настоящей справки уклоняется <*>.

Направить настоящую справку по почте.

________________ __________________________

(подпись) (дата)