При применении документа следует учитывать, что в соответствии со статьей 30 НК РФ с 1 января 2017 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) в бюджетную систему Российской Федерации страховых взносов на обязательное пенсионное, социальное и медицинское страхование осуществляют налоговые органы.

Приложение N 4. Заявление о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов, пеней и штрафов (Форма 24-ПФР)

Приложение N 4

к постановлению Правления ПФР

от 22 декабря 2015 г. N 511п

См. данную форму в MS-Word.

Форма 24-ПФР

Руководителю _______________________

____________________________________

(должность руководителя (заместителя

руководителя) органа контроля за

уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление

о возврате сумм излишне взысканных страховых взносов,

пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,

(полное наименование организации

(обособленного подразделения), фамилия,

имя, отчество (при наличии) индивидуального

предпринимателя, физического лица)

регистрационный номер в органе контроля

за уплатой страховых взносов __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения)/адрес

постоянного места жительства

индивидуального предпринимателя,

физического лица __________________________________,

в соответствии со статьей 27 Федерального закона от 24 июля 2009 г.

N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд

социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд

обязательного медицинского страхования" (далее - Федеральный закон от 24

июля 2009 г. N 212-ФЗ) просит произвести возврат излишне взысканных сумм:

- страховых взносов на обязательное пенсионное страхование, пеней и штрафов в Пенсионный фонд Российской Федерации

(нужное отметить знаком "V")

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

- страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, пеней и штрафов, ранее зачислявшихся в бюджеты территориальных органов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

- по дополнительным тарифам страховых взносов, пеням и штрафам в Пенсионный фонд Российской Федерации

- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

- штрафов, налагаемых Пенсионным фондом Российской Федерации и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

в следующих размерах:

(в рублях и копейках)

Наименование показателя

В Пенсионный фонд Российской Федерации

В Федеральный фонд обязательного медицинского страхования

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 46 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

штрафы, налагаемые ПФР и его территориальными органами в соответствии со статьей 48 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

всего

в том числе

на страховую пенсию

на накопительную пенсию

по дополнительным тарифам

ч. 1 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

ч. 2 ст. 58.3 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

на обязательное медицинское страхование работающего населения, поступающие от плательщиков

на обязательное медицинское страхование работающего населения, ранее зачислявшиеся в бюджеты территориальных фондов обязательного медицинского страхования (по расчетным периодам, истекшим до 1 января 2012 года)

Страховые взносы

X

X

Пени

X

X

Штрафы

путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов

N __________________________________ в банке ______________________________

(полное наименование банка)

ИНН ________________ КПП ______________ корреспондентский счет ____________

БИК _________________________ ОКТМО _________________________

N лицевого счета <*> ______________________________________________________

___________________________________ _________ ________ ____________________

(должность руководителя организации (подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

(обособленного подразделения)) <**>

Главный бухгалтер <***> _________ ____________________ ____________________

(подпись) (Ф.И.О.) (контактный телефон)

от _____________________

(дата)

Место печати плательщика

страховых взносов <****>

Законный или уполномоченный

представитель плательщика

страховых взносов ___________ ____________________ ______________

(подпись) (Ф.И.О.) (дата)

Наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя

плательщика страховых взносов _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий полномочия представителя плательщика страховых

взносов ___________________________________________________________________

--------------------------------

<*> Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства.

<**> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).

<***> Заполняется при наличии главного бухгалтера.

<****> Печать ставится при ее наличии.