Приложение N 5. Форма ходатайства о внесении изменений в заявление в связи с изменением имени автора, имени или наименования заявителя, представителя заявителя, адреса

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ ХОДАТАЙСТВО │

│ о внесении изменений в заявление о выдаче патента │

│ в связи изменением имени автора, имени или наименования заявителя, │

│ представителя заявителя, адреса │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│Название полезной модели │

│(указывается, если заявителю не известен регистрационный номер заявки) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) │

│физического лица или наименование юридического лица (согласно │

│учредительному документу), место жительства или место нахождения, │

│название страны и ее код) │

│ОГРН _________________________ ИНН _________________________ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу внести изменения в заявление о выдаче патента, связанные с │

│изменением │

│┌─┐ │

││ │ имени автора │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ имени или наименования заявителя │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ имени представителя заявителя │

│└─┘ │

│┌─┐ ┌─┐ │

││ │ адреса: │ │ места жительства или места нахождения заявителя │

│└─┘ └─┘ │

│┌─┐ │

││ │ места жительства автора │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ для переписки │

│└─┘ │

│┌─┐ │

││ │ представителя заявителя │

│└─┘ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Сведения, которые следует изменить: │

│ │

│Сведения в измененном виде: │

│ │

│Причины внесения изменений: │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤

│ │Коли- │Коли- │

│ Приложение(я) к ходатайству: │чество │чество │

│ │экз. │стр. │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ заменяющие листы заявления о выдаче патента │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ документ, подтверждающий изменение имени физического │ │ │

│└─┘ лица (автора и (или) заявителя и (или) │ │ │

│представителя) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ другой документ (указать наименование документа) │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ дополнительные листы к настоящему ходатайству │ │ │

│└─┘ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤

│Заявителю известно о том, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1│

│статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных│

│данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности│

│осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных│

│данных, указанных в ходатайстве, в целях и объеме, необходимых для│

│предоставления государственной услуги. │

│ │

│Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия авторов и других│

│субъектов персональных данных, указанных в ходатайстве (за исключением│

│согласия представителя), на обработку их персональных данных,│

│приведенных в настоящем ходатайстве, в Федеральной службе по│

│интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной│

│услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального│

│закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных". │

│(Заполняется только заявителями по российским заявкам). │

│ │

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│

│ходатайству, в том числе о направленных заявителю документах, можно│

│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│

│сети "Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│

│ходатайстве. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│

│иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│

│наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘