Приложение N 12. Форма заявления об отзыве заявки

┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐

│ ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ │ ВХОДЯЩИЙ N │

│ │ │

│ (заполняется Федеральной службой│по интеллектуальной собственности) │

├───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┤

│ В Федеральную службу по интеллектуальной собственности │

│ Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993, │

│ Российская Федерация │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│ Заявление │

│ об отзыве заявки │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│N заявки │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Название полезной модели │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявитель (указываются фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)│

│физического лица или наименование юридического лица (согласно│

│учредительному документу), место жительства или место нахождения с│

│указанием названия страны и ее кода) │

│ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Прошу считать заявку отозванной │

├─────────────────────────────────────────────────────────┬───────┬───────┤

│ │Коли- │Коли- │

│Приложение к заявлению: │чество │чество │

│ │экз. │стр. │

├─────────────────────────────────────────────────────────┼───────┼───────┤

│┌─┐ │ │ │

││ │ доверенность, выданная представителю, в том числе │ │ │

│└─┘ являющемуся патентным поверенным (представляется, │ │ │

│если она не была представлена ранее) │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────┴───────┴───────┤

│Мне известны последствия отзыва заявки: │

│- заявка приобретает статус отозванной с даты поступления заявления; │

│- рассмотрение заявки прекращается после направления решения об отзыве │

│заявки; │

│- права заявителя не могут основываться на этой заявке; │

│- просьба заявителя считать его заявление об отзыве недействительным, │

│поступившая после направления заявителю решения об удовлетворении │

│заявления заявителя об отзыве заявки, не может быть удовлетворена │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства по│

│заявлению, в том числе о направленных заявителю документах, можно│

│ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www.fips.ru) в│

│сети "Интернет". │

│ │

│Подтверждаю достоверность информации, содержащейся в настоящем│

│заявлении. │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Подпись │

│ │

│Подпись, фамилия, имя и отчество (последнее - при наличии) заявителя или│

│представителя заявителя, или иного уполномоченного лица, дата подписи│

│(при подписании от имени юридического лица подпись руководителя или│

│иного уполномоченного на это лица удостоверяется печатью при ее│

│наличии). │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘