Приложение N 4. Ходатайство о возврате средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины (Форма)

Приложение N 4

к Административному регламенту

Федеральной службы по интеллектуальной

собственности по предоставлению

государственной услуги

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ХОДАТАЙСТВО

О ВОЗВРАТЕ СРЕДСТВ, ПОСТУПИВШИХ В УПЛАТУ ПОШЛИНЫ

ИЛИ ИЗЛИШНЕ УПЛАЧЕННОЙ ПОШЛИНЫ

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ (заполняется Федеральной службой			ВХОДЯЩИЙ N по интеллектуальной собственности)
В Федеральную службу по интеллектуальной собственности Бережковская наб., д. 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-3,125993 Российская Федерация
ХОДАТАЙСТВО о возврате средств, поступивших в уплату пошлины, или излишне уплаченной суммы пошлины (только для физических лиц)
Регистрационный номер заявления:			Дата подачи заявления:
Плательщик (Ф.И.О.):
СНИЛС:			ИНН:
Дата рождения:
Серия, номер и вид документа, удостоверяющего личность
Кем выдан:
Дата выдачи:
Адрес по месту прописки:
Прошу перечислить мне излишне уплаченные мною средства в размере _____ руб.
	по платежному документу N _______________ от __________________

	по заявке N __________________			по патенту N ____________

	___________________________________________________________________________ (указать название изобретения, полезной модели, промышленного образца, наименования места происхождения товара или краткое описание товарного знака, знака обслуживания, если номер заявки не был присвоен при уплате пошлины)

Наименование действия, за которое была уплачена патентная пошлина __________________ Средства прошу перечислить на мой лицевой счет N __________________________________
Банк получателя		_______________________________________________________________ (полное наименование банка)
Адрес банка ____________________________________________________________________ Корреспондентский счет __________________________________________________________ БИК ___________________________________________________________________________ ИНН ___________________________________________________________________________ Расчетный счет __________________________________________________________________ Получатель _____________________________________________________________________
Приложение к ходатайству:						Количество экземпляров	Количество страниц

	документ, подтверждающий уплату пошлины N				от
	(представляется по собственной инициативе заявителя)

	другой документ (указать наименование документа)

Мне известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги. Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.
Подпись
(Подпись, Ф.И.О. плательщика, дата подписи)

Приложение N 3. Ходатайство о зачете средств, поступивших в уплату пошлины или излишне уплаченной пошлины (Форма) Приложение N 5. Блок-схема предоставления государственной услуги