Приложение N 1. Заявление о продлении срока действия исключительного права на изобретение (Форма)

В Федеральную службу по

интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1,

г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993

------------------------------------

от _________________________________

фамилия, имя, отчество

(последнее - при наличии)

____________________________________

и адрес места жительства

или наименование и адрес

____________________________________

места нахождения

патентообладателя(ей)

____________________________________

номер телефона, факса, адрес

электронной почты (при наличии)

Адрес для переписки ________________

фамилия, имя, отчество (последнее -

при наличии) или

____________________________________

наименования адресата, номера

____________________________________

телефона, адреса электронной почты

(при наличии)

ОГРН _______________________________

ИНН ________________________________

КПП ________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу продлить срок действия исключительного права на изобретение,

относящееся к:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ лекарственному средству, │ │ пестициду, │ │ агрохимикату,

└─┘ └─┘ └─┘

удостоверенное патентом N _________________, и выдать дополнительный патент

с прилагаемой формулой изобретения, содержащей совокупность признаков

запатентованного изобретения, характеризующей продукт, на применение

которого получено разрешение.

Срок действия исключительного права на патент истекает ________________

(указываются

число, месяц,

год)

┌─┐

│ │ Настоящим также уведомляю, что моим представителем (патентным

└─┘ поверенным) является:

__________________________________________________________________________,

(указываются Ф.И.О. представителя, адрес места жительства

(места нахождения) на территории Российской Федерации, а также

(при наличии) номер(а) телефона(ов), факса, адрес электронной почты

представителя, срок представительства (последнее - в случае,

если к заявлению не приложена доверенность или иной документ,

подтверждающий полномочия представителя на ведение дел с Роспатентом),

если представитель является патентным поверенным, то указывается

его регистрационный номер)

который уполномочен вести переписку и совершать все необходимые действия,

связанные с продлением срока действия исключительного права на изобретение.

Прошу принять во внимание, что:

┌─┐

│ │ регистрационное удостоверение лекарственного препарата

└─┘

┌─┐

│ │ сведения о включении Министерством здравоохранения Российской Федерации

└─┘

фармацевтической субстанции в государственный реестр лекарственных средств

для медицинского применения

┌─┐ ┌─┐

│ │ свидетельство о государственной регистрации │ │ пестицида,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ агрохимиката получено из Минздрава России.

└─┘

┌─┐

│ │ Уплачена пошлина по пунктам 1.12, 1.20.1 приложения к Положению

└─┘

о пошлинах. Сведения о плательщике

___________________________________________________________________________

(указываются Ф.И.О. или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату

пошлины:

┌─┐

│ │ Для российского юридического лица: Для иностранного юридического лица:

└─┘

ИНН: КИО (если имеется):

КПП: КПП (если имеется):

Для российского физического лица: Для иностранного физического лица:

ИНН: Серия, номер документа,

СНИЛС: удостоверяющего личность

Серия, номер документа, удостоверяющего плательщика:

личность плательщика:

(идентификаторы плательщика заполняются, если документ, подтверждающий

уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"

Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку

персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в

целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Настоящим подтверждаю, что у заявителя имеются согласия других

субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением

согласия представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в

настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности

в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в

соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ

"О персональных данных".

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Приложение:

┌─┐

│ │ формула изобретения

└─┘

┌─┐

│ │ документ, подтверждающий уплату пошлины

└─┘

(представляется по инициативе заявителя)

┌─┐

│ │ копия официального документа (копии официальных документов),

└─┘ ┌─┐ ┌─┐

содержащего сведения о │ │ лекарственном средстве, │ │ пестициде,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ агрохимикате, позволяющие отнести изобретение,

└─┘ охарактеризованное в независимом(ых) и зависимом(ых) пункте(ах)

______________________ формулы изобретения, к указанному продукту;

регистрационном номере и дате получения первого разрешения

уполномоченного органа на применение продукта

┌─┐

│ │ доверенность.

└─┘

Подпись

Должность, печать (при наличии) (для юридических лиц)

Дата

При оформлении заявления в нем заполняются только необходимые реквизиты.