Приложение N 6. Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности (Форма)

┌─────────────────────────┐

│ Бланк │ Федеральная служба по экологическому,

│ организации лицензиата │ технологическому и атомному надзору

└─────────────────────────┘

Заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ______________________________________________________________________

(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ______________________________________________________________________

(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Прошу прекратить действие лицензии от __________ N _______________________,

(указываются реквизиты лицензии,

подлежащей переоформлению)

выданной __________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания прекращения действия лицензии ___________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________, факс ______________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения информации:

┌─┐

│ │ в лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

___________________ _______________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.