Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии (Форма)

┌────────────────────────┐

│ Бланк │ Федеральная служба по экологическому,

│ организации лицензиата │ технологическому и атомному надзору

└────────────────────────┘

Заявление о предоставлении дубликата или копии лицензии <*>

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ______________________________________________________________________

(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(согласно документу, выданному налоговым органом)

ОГРН ______________________________________________________________________

(согласно документу, свидетельствующему о внесении сведений

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей)

Прошу предоставить дубликат/копию лицензии

(нужное подчеркнуть)

от ______________ N ____________________________,

(указываются реквизиты выданной лицензии)

выданной __________________________________________________________________

(указывается орган, выдавший лицензию)

на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Основания для предоставления ______________________________________________

(указываются основания согласно статье 17

___________________________________________________________________________

Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

___________________________________________________________________________

видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины __________________________________

(заполняется при обращении

с заявлением о предоставлении

дубликата лицензии)

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ________________________________, факс ____________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения дубликата/копии лицензии:

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ в лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

________________ ______________________ "__" ___________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.