Приложение N 3. Заявление о предоставлении лицензии (Форма)

┌──────────────────────┐

│ Бланк │ Федеральная служба по экологическому,

│ соискателя лицензии │ технологическому и атомному надзору

└──────────────────────┘

Заявление о предоставлении лицензии <*>

Заявитель:

Юридическое лицо

Полное наименование _______________________________________________________

Сокращенное наименование (в случае, если имеется) _________________________

Фирменное наименование ____________________________________________________

Организационно-правовая форма _____________________________________________

Адрес места нахождения ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического

лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Индивидуальный предприниматель

Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется) ___________________________

Данные документа, удостоверяющего личность ________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________________

ИНН _______________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа

о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

ОГРН ______________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о регистрации

индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего

факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего

государственную регистрацию)

Прошу предоставить лицензию на осуществление следующего вида деятельности:

Эксплуатация взрывопожароопасных и химически опасных

производственных объектов I, II и III классов опасности

Виды работ, выполняемые в составе лицензируемого вида деятельности

(нужный (нужные) вид (виды) работ отметить знаком "V"):

┌─┐

│ │ Получение (образование) воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

└─┘ взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ,

представляющих опасность для окружающей среды, на взрывопожароопасных и

химически опасных производственных объектах I, II или III классов опасности

(далее - объекты);

┌─┐

│ │ Использование воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах;

┌─┐

│ │ Переработка воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах;

┌─┐

│ │ Хранение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах;

┌─┐

│ │ Транспортирование воспламеняющихся, окисляющих, горючих,

└─┘ взрывчатых, токсичных, высокотоксичных веществ и веществ,

представляющих опасность для окружающей среды, на объектах;

┌─┐

│ │ Уничтожение воспламеняющихся, окисляющих, горючих, взрывчатых,

└─┘ токсичных, высокотоксичных веществ и веществ, представляющих

опасность для окружающей среды, на объектах;

┌─┐

│ │ Использование (эксплуатация) на объектах оборудования, работающего

└─┘ под избыточным давлением более 0,07 мегапаскаля:

пара, газа (в газообразном, сжиженном состоянии);

воды при температуре нагрева более 115 градусов Цельсия;

иных жидкостей при температуре, превышающей температуру их кипения при

избыточном давлении 0,07 мегапаскаля;

┌─┐

│ │ Получение расплавов черных и цветных металлов, сплавов на основе

└─┘ этих расплавов с применением оборудования, рассчитанного на

максимальное количество расплава, составляющее 500 килограммов и более;

┌─┐

│ │ Ведение горных работ, работ по обогащению полезных ископаемых,

└─┘ а также работ в подземных условиях, за исключением ведения открытых

горных работ без использования (образования) воспламеняющихся, окисляющих,

горючих и взрывчатых веществ, определенных приложением 1 к Федеральному

закону "О промышленной безопасности опасных производственных объектов";

┌─┐

│ │ Хранение или переработка растительного сырья, в процессе которых

└─┘ образуются взрывоопасные пылевоздушные смеси, способные

самовозгораться от источника зажигания и самостоятельно гореть после его

удаления, а также хранение зерна, продуктов его переработки и

комбикормового сырья, склонных к самосогреванию и самовозгоранию на

объектах.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса мест осуществления деятельности либо

нахождения объектов согласно пункту 8 статьи 3 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Контактные данные:

Почтовый адрес ____________________________________________________________

Телефон ______________________________, факс ______________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Способ получения лицензии:

┌─┐

│ │ в лицензирующем органе

└─┘

┌─┐

│ │ почтовым отправлением

└─┘

┌─┐

│ │ в электронной форме

└─┘

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины __________________________________

Сведения, подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям _______________________________________________________________

(указываются сведения, перечень которых установлен Положением

о лицензировании эксплуатации взрывопожароопасных и химически

опасных производственных объектов I, II и III

классов опасности)

___________________________________________________________________________

(наименование и реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя)

________________ ______________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись) (Ф.И.О.)

М.П.