УТВЕРЖДЕНА
приказом Минпромторга России
от 7 августа 2015 г. № 2288
форма
Министерство промышленности и торговли Российской Федерации
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ЗАКЛЮЧЕНИИ СПЕЦИАЛЬНОГО ИНВЕСТИЦИОННОГО КОНТРАКТА
В соответствии с Правилами заключения специальных инвестиционных контрактов, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. № 708 “О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности”
(далее – Правила),
	,
(полное наименование инвестора)
ОГРН ^*  	,

ИНН, КПП *  	,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
	,

просит заключить с ним специальный инвестиционный контракт для реализации инвестиционного проекта  
(указать наименование инвестиционного проекта)
на условиях, указанных в приложении  
(в зависимости от предмета специального инвестиционного контракта указывается приложение № 1 – 3 к настоящему заявлению)
к настоящему заявлению, которое является его неотъемлемой частью.
К исполнению специального инвестиционного контракта привлекается ^**
	,
(в случае привлечения инвестором иного лица для исполнения специального инвестиционного контракта, которое будет участвовать в подписании специального инвестиционного контракта, указывается его полное наименование)
ОГРН  	,

ИНН, КПП  	,

адрес места нахождения (для юридического лица)/адрес регистрации по месту пребывания либо по месту жительства (для индивидуального предпринимателя):
	,

которое является  
(указывается, чем является привлекаемое лицо по отношению инвестору: дочерним, зависимым обществом, или указывается иное основание привлечения данного лица для участия в инвестиционном проекте)
по отношению к инвестору, что подтверждается  	,
(указываются реквизиты прилагаемого к заявлению документа, подтверждающего основание привлечения лица для участия в инвестиционном проекте)
и которое участвует в исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, указанных в приложении к настоящему заявлению.
Настоящим подтверждаю, что:
1) в отношении  
(указываются наименование инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения))
не проводится процедура ликвидации (для юридического лица), отсутствует решение арбитражного суда о признании (юридического лица, индивидуального предпринимателя) банкротом и об открытии конкурсного производства, а также  	иные процедуры,
(указывается проводятся/не проводятся)
предусмотренные Федеральным законом от 26 октября 2002 г. № 127-ФЗ “О несостоятельности (банкротстве)” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 43, ст. 4190; 2015, № 29, ст. 4362):  	,
(указываются проводимые процедуры)
его (их) деятельность в порядке, предусмотренном Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях (Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, № 1, ст. 1; 2015, № 29, ст. 4391), не приостановлена;
2) балансовая стоимость активов инвестора и привлеченного лица (в случае его привлечения) по данным бухгалтерской отчетности за последний завершенный отчетный период составляет

соответственно | | тыс. руб. и | | тыс. руб.;
3) задолженность инвестора по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные внебюджетные фонды за прошедший

календарный год составляет | | тыс. руб.;
4) задолженность привлеченного лица (в случае его привлечения) по начисленным налогам, сборам и иным обязательным платежам в бюджеты любого уровня или государственные

внебюджетные фонды за прошедший календарный год составляет | | тыс. руб.**
Сообщаю, что аффилированными лицами  
(указывается наименование инвестора)
являются  	,
(перечисляются все аффилированные лица инвестора, определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1994, № 32, ст. 3301; 2015, № 29, ст. 4394))
а аффилированными лицами  
(указывается наименование привлеченного лица (в случае его привлечения))
являются  	.
(перечисляются все аффилированные лица привлеченного лица (в случае его привлечения), определяемые в соответствии со статьей 53.2 Гражданского кодекса Российской Федерации)
Настоящим подтверждаю, что в случае принятия межведомственной комиссией по оценке возможности заключения специальных инвестиционных контрактов решения о возможности заключения специального инвестиционного контракта на основании настоящего заявления

(указывается наименование инвестора)
готово подписать специальный инвестиционный контракт на условиях, соответствующих настоящему заявлению и типовой форме специального инвестиционного контракта, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 16 июля 2015 г. № 708 “О специальных инвестиционных контрактах для отдельных отраслей промышленности”.
Контактным лицом по настоящему заявлению является:  

	.
(указываются фамилия, имя, отчество, должность, контактный телефон и адрес электронной почты)
Приложение:
(Перечисляются документы, прилагаемые к заявлению в соответствии с заявлением и пунктами 4 – 8 Правил).

Руководитель организации-инвестора | | |
| подпись | | фамилия, имя, отчество

М.П. дата |
Настоящим подтверждаю, что  
(указывается наименование привлеченного лица)
согласно участвовать в заключении и исполнении специального инвестиционного контракта на условиях, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых к заявлению документах **.
Руководитель организации – привлеченного лица | | |
| подпись | | фамилия, имя, отчество

М.П. дата |