Оборотная сторона. Данные законного представителя

Главная
Документы
Оборотная сторона. Данные законного представителя

Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку

Приказ ФМС России от 15.10.2012 N 320 (ред. от 12.09.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Заполняется уполномоченным сотрудником

Дата приема документов

Подпись, фамилия сотрудника, принявшего заявление

Регистрационный номер

Оформлен паспорт

Дата оформления

Оборотная сторона

Данные законного представителя

┌────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐

│10. Фамилия │ │

├────────────┼───────────────────────────────────────┬───────┬────────────┤

│Имя │ │11. Пол│┌─┐ ┌─┐ │

│ │ │ ││ │ М │ │ Ж │

│ │ │ │└─┘ └─┘ │

├────────────┼───────────────────────────────┬───────┴───────┴─┬──────────┤

│Отчество │ │12. Дата рождения│ │

├────────────┼───────────────────────────────┴─────────────────┴──────────┤

│13. Место │ │

│рождения │ │

├────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤

│14. Адрес места жительства │

├────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Регион │ │

├────────────┼────────────────────────────────────────────────────────────┤

│Район │ │

│Населенный │ │

│пункт │ │

│Улица │ │

├────────────┼───┬──────┬────┬────────┬──┬────────┬──────┬───────────┬────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Дата │ │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┼───┴──────┴────┴────────┴──┴────────┼──────┴───────────┴────┤

│15. Адрес │┌─┐ места ┌─┐ фактического│ │

│ ││ │ пребывания │ │ проживания │ │

│ │└─┘ └─┘ │ │

├────────────┼────────────────────────────────────┴───────────────────────┤

│Регион │ │

│Район │ │

│Населенный │ │

│пункт │ │

│Улица │ │

├────────────┼───┬──────┬──┬────────┬──┬────────┬──┬───────────┬──────────┤

│Дом │ │Корпус│ │Строение│ │Квартира│ │Срок │с по │

│ │ │ │ │ │ │ │ │регистрации│ │

├────────────┼───┴──────┴──┴─┬──────┴──┴────────┴──┼───────────┴──────────┤

│16. Телефон │ │17. Адрес электронной│ │

│ │ │почты (по желанию) │ │

├────────────┴───────────────┴─────────────────────┴──────────────────────┤

│18. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской │

│Федерации (паспорт) │

├────────────┬───────┬────────┬───────┬─────────────┬───────────┬─────────┤

│ Серия │ │ Номер │ │ Дата выдачи │ │ │

├────────────┼───────┴────────┴───────┴─────────────┴───────────┴─────────┤

│Кем выдан │ │

└────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┘

Я ПРЕДУПРЕЖДЕН(А), ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ В ЗАЯВЛЕНИИ

ИЛИ ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ,

УСТАНОВЛЕННУЮ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ. Я СОГЛАСЕН(НА) С АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ

ОБРАБОТКОЙ, ПЕРЕДАЧЕЙ И ХРАНЕНИЕМ ДАННЫХ, УКАЗАННЫХ В ЗАЯВЛЕНИИ, В ЦЕЛЯХ

ИЗГОТОВЛЕНИЯ, ОФОРМЛЕНИЯ И КОНТРОЛЯ ПАСПОРТА В ТЕЧЕНИЕ СРОКА ЕГО ДЕЙСТВИЯ.

			Подпись законного представителя
Дата подачи заявления (заполняется законным представителем)
Дата получения паспорта
Подпись законного представителя

Приложение N 3. Заявление о выдаче паспорта на несовершеннолетнего гражданина Приложение N 4. Сведения о местонахождении, контактных телефонах, адресах электронной почты и официального интернет-сайта ФМС России и ее территориальных органов