Лист Г. Сведения о номинальном владельце

Лист Г. Сведения о номинальном владельце <1>

┌─┐

Номинальный владелец │ │ 1 - юридическое лицо

└─┘ 2 - физическое лицо

1. Сведения о юридическом лице

Наименование организации __________________________________________________

___________________________________________________________________________

Регистрационный номер _____________________________________________________

Код налогоплательщика в стране регистрации

(инкорпорации) или аналог (если имеется) __________________________________

Адрес в стране регистрации (инкорпорации) _________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сведения о физическом лице

Фамилия __________________________________________________________________

Имя __________________________________________________________________

Отчество __________________________________________________________________

Наименование страны гражданства (подданства) ______________________________

Код налогоплательщика или аналог (если имеется) ___________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность <2>

Вид документа, удостоверяющего личность, __________________________________

Серия _______________________ Номер _______________________________________

Наименование органа, выдавшего документ, __________________________________

___________________________________________________________________________

_______________________________ Дата выдачи __.__.____

3. Договор номинального владения __________________________________________

N договора _____________________ ________________ ____________ ____________

(день) (месяц) (год)

Достоверность сведений, указанных на данной странице, подтверждаю:

__________________________ ____________________

(подпись) (дата)

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если сведения о номинальном владельце указаны

на листе А, и (или) листе А1, и (или) листе Б, и (или) листе В.

<2> В случае заполнения иностранным гражданином реквизиты заполняются,

если это применимо.

Стр. _____________

Фамилия __________________________________________ И. _______ О. __________