Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг. Раздел 2. Информация для внесения платы получателю платежа (получателям платежей)

Раздел 1. Сведения о плательщике и исполнителе услуг Раздел 2. Информация для внесения платы получателю платежа

(получателям платежей)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│за _________________ (расчетный период) │ ┌────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬──────┬──────────────────┐

│Ф.И.О. (наименование) плательщика собственника/нанимателя │ │Наименование│ Номер банковского │ N лицевого счета │ Виды │Сумма к оплате за │

│_________________________________________________________ │ │ получателя │ счета и банковские │ (иной идентификатор │ услуг│ расчетный период,│

│Адрес помещения _________________________________________ │ │ платежа │ реквизиты │ плательщика) │ │ руб. │

│_________________________________________________________ │ ├────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────┼──────────────────┤

│Площадь помещения: ......... кв. м Количество проживающих ...... чел.│ │ │ │ │ │ │

├─────────────────────────────────────────────────────────────────────│ ├────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼──────┼──────────────────┤

│Наименование организации или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя -│ │ │ │ │ │ │

│исполнителя услуг ___________________________________________________│ ├────────────┴────────────────────┴─────────────────────┴──────┴──────────────────┤

│_____________________________________________________________________│ │Справочно: Задолженность за предыдущие периоды ........................ │

│Адрес _______________________________________________________________│ │ Аванс на начало расчетного периода ......................... │

│_____________________________________________________________________│ │ (учтены платежи, поступившие до 25 числа расчетного периода │

│Телефон, факс, адрес электронной почты, адрес сайта в сети Интернет _│ │ включительно) │

│_____________________________________________________________________│ │ Дата последней поступившей оплаты ...... Итого к оплате: ___ руб.│

│Режим работы ___________________________________; телефон ___________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────┘