Приложение N 1. Акт государственного контроля

АКТ

государственного контроля

____________ _________________________________________________ N _________

(дата) (место осуществления государственного контроля)

В соответствии с Положением о ввозе на таможенную территорию

Евразийского экономического союза и вывозе с таможенной территории

Евразийского экономического союза драгоценных камней (приложение N 13 к

Решению Коллегии Евразийской экономической комиссии от 21 апреля 2015 г.

N 30) представителем ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

(уполномоченный орган (организация), государство - член Евразийского

экономического союза)

осуществлен государственный контроль товара _______________________________

на основании письма _______________________________________________________

(наименование организации-экспортера

или организации-импортера)

Реквизиты сделки:

Наименование организации-собственника <*> _________________________________

Наименование организации-экспортера

(организации-импортера) ___________________________________________________

Наименование импортера (экспортера) _______________________________________

Наименование грузополучателя

(грузоотправителя) ________________________________________________________

Внешнеторговый договор (контракт) от ________________________ г. N ________

Спецификация к внешнеторговому

договору (контракту) от ________________________ г. N ________

Инвойс от ________________________ г. N ________

Сертификат Кимберлийского процесса

(при ввозе необработанных природных алмазов) от _____________ г. N ________

Общая масса партии _________________________________________

Стоимость партии _________________________________________

Код товара по ТН ВЭД ЕАЭС _________________________________________

Количество мест _________________________________________

Государство ввоза (вывоза) _________________________________________

Разрешение на переработку товаров _________________________________________

При осуществлении контроля использовались следующие приборы и

инструменты: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Результаты государственного контроля и выводы: ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

По окончании государственного контроля груз упакован в ___________ мест

и опломбирован:

печатью организации-экспортера (организации-импортера) N ______________

печатью представителя уполномоченного органа (организации) N __________

Представитель уполномоченного органа (организации):

______________/_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Достоверность документов, представленных для осуществления

государственного контроля ________________________________________________,

(наименование организации-экспортера

или организации-импортера)

подтверждаю. Претензий к осуществлению государственного контроля с

драгоценными камнями не имею.

Доверенность __________________________________________________________

(наименование организации-экспортера

или организации-импортера)

предъявлена.

Представитель _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации-экспортера или организации импортера)

______________/_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

Осуществление государственного контроля подтверждаю.

Представитель уполномоченного органа (организации):

______________/_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

Сертификат вывоза природных алмазов <*>

N _____________ от "__" __________________ г.

Представитель _____________________________________________________________

(наименование уполномоченного органа (организации),

оформившего сертификат)

______________/_______________/

(Ф.И.О.) (подпись)

М.П.