оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт _____________________________________________________________

Врач-хирург _______________________________________________________________

Врач-невролог _____________________________________________________________

Врач-оториноларинголог ____________________________________________________

Врач-офтальмолог __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные флюорографии _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные лабораторных исследований __________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Заключение о профессиональной пригодности ______________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата выдачи справки:

"__" ____________ 20__ г.

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку _______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись врача _____________________________________________________________

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации ______________________________

___________________________________________________________________________

Подпись ___________________________________________________________________

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.