Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (вместе с...

Приложение N 17

к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
См. данную форму в MS-Word.
Наименование медицинской организации    Код формы по ОКУД _________________
____________________________________    Код организации по ОКПО ___________
 
Адрес                                        Медицинская документация
____________________________________               Форма N 079/у
                                       Утверждена приказом Минздрава России
                                           от 15 декабря 2014 г. N 834н
 
                            МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
       на ребенка, отъезжающего в санаторный оздоровительный лагерь
 
1. Фамилия, имя, отчество ребенка _________________________________________
                  +-+            +-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
2. Пол 1. Мужской ¦ ¦ 2. Женский ¦ ¦ 3. Дата рождения ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦
                  +-+            +-+                  +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
4. Место регистрации: субъект Российской Федерации ________________________
район _____________________ город ____________ населенный пункт ___________
улица _____________________________ дом ______ квартира _____ тел. ________
5. N школы ________ класс ______
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания __________________________
___________________________________________________________________________
7. Проведенные профилактические прививки __________________________________
___________________________________________________________________________
8. Состояние здоровья:
     Диагноз: _____________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
___________________________________________________ код по МКБ-10 _________
9. Физическое развитие ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Физкультурная группа ______________________
11. Рекомендуемый режим ___________________________________________________
12. Фамилия, инициалы и подпись медицинского работника
___________________________________________________________________________
 
МП
 
"__" ___________ 20__ года
 
Открыть полный текст документа

Закрыть