Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 7. Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (Форма N 030-13/у (ежеквартальная))

Приложение N 7

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

См. данную форму в MS-Word.

Наименование медицинской организации Код формы по ОКУД _________________

____________________________________ Код учреждения по ОКПО ____________

Адрес Медицинская документация

____________________________________ Форма N 030-13/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

ПАСПОРТ ВРАЧЕБНОГО УЧАСТКА ГРАЖДАН,

ИМЕЮЩИХ ПРАВО НА ПОЛУЧЕНИЕ НАБОРА СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

за ___ квартал 20__ г.

Ежеквартальная

(по состоянию на 1 число следующего

за отчетным кварталом месяца)

Ф.И.О. врача ________________________

Должность ___________________________

N участка __________________________

ф. N 030-13/у

N п/п

Сведения врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача)

Ф.И.О. пациента

Дата рождения

Номер полиса ОМС

СНИЛС

Код категории льготы

Наименование заболевания

Код по МКБ-10

Дата начала диспансерного наблюдения

Дата прекращения диспансерного наблюдения

Число посещений

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

продолжение ф. N 030-13/у

Сведения организационно-методического кабинета

Лекарственное обеспечение

Стоимость лекарственного обеспечения

Санаторно-курортное лечение

Направлено на госпитализацию, медицинскую реабилитацию, обследование, консультацию

выписано

фактически получено (наименование лекарственного препарата, дозировка)

Выдано:

Возвращено обратных талонов санаторно-курортных карт

наименование лекарственного препарата, дозировка

N и серия рецепта

справок для получения путевки на санаторно-курортное лечение

из них на амбулаторное курортное лечение

санаторно-курортных карт

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики

(семейный врач) _________________________________

Ф.И.О. подпись

Заведующий ОМК _________________________________

Ф.И.О. подпись

"__" __________ 20__ года