Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 25. Форма вкладыша N 1 "Первичный осмотр врачом-остеопатом"

Приложение N 25

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

См. данное приложение в формате PDF.

Форма вкладыша N 1

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ

1. Дата заполнения: число ______ месяц _____ год _____

2. Жалобы на момент обращения на:

00000175.wmz

нарушение функции опорно-двигательного аппарата

00000176.wmz

нарушение функции дыхательной системы

00000177.wmz

нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

00000178.wmz

нарушение функции мочевыделительной и половой систем

00000179.wmz

нарушение функции сердечно-сосудистой системы

00000180.wmz

болевой синдром

Дополнительно: __________________________________________________________

3. Соматический статус:

3.1. Общее состояние: 00000181.wmz удовлетворительное 00000182.wmz средней тяжести 00000183.wmz тяжелое 00000184.wmz крайне тяжелое

3.2. Тип телосложения: 00000185.wmz нормостенический 00000186.wmz гиперстенический 00000187.wmz астенический

3.3. Кожные покровы: 00000188.wmz чистые 00000189.wmz высыпания 00000190.wmz влажные 00000191.wmz сухие 00000192.wmz экскориации

3.4. Слизистые оболочки: 00000193.wmz чистые 00000194.wmz высыпания 00000195.wmz влажные 00000196.wmz сухие

3.5. Дыхание: 00000197.wmz пуэрильное 00000198.wmz везикулярное 00000199.wmz жесткое 00000200.wmz ослабленное; хрипы: 00000201.wmz нет 00000202.wmz влажные 00000203.wmz сухие

3.6. АД ________ мм рт.ст.

3.7. Пульс на лучевых артериях _______ ударов в минуту;

00000204.wmz ритмичный 00000205.wmz аритмичный 00000206.wmz симметричный 00000207.wmz не симметричный 00000208.wmz напряжен 00000209.wmz не напряжен

3.8. Живот: 00000210.wmz мягкий 00000211.wmz напряжен 00000212.wmzдоступен глубокой пальпации 00000213.wmz безболезненный 00000214.wmz болезненный при пальпации

3.9. Безусловные рефлексы (для детей первого года жизни):

00000215.wmz

поисковый

00000216.wmz

автоматической ходьбы

00000217.wmz

Бабкина

00000218.wmz

сосательный

00000219.wmz

ползания по Бауэру

00000220.wmz

Бабинского

00000221.wmz

шейный тонический рефлекс

00000222.wmz

подошвенный

00000223.wmz

Моро

00000224.wmz

хватательный

3.10. Психомоторное развитие (для детей):

00000225.wmz

соответствует возрасту

00000226.wmz

не соответствует возрасту

Для детей первого года жизни:

00000227.wmz

удерживает голову

00000228.wmz

ходит, держась за одну руку

00000229.wmz

лежа на животе, опирается на предплечья

00000230.wmz

самостоятельная ходьба

00000231.wmz

переворачивается со спины на живот

00000232.wmz

осознанная улыбка

00000233.wmz

переворачивается с живота на спину

00000234.wmz

различает "своих" и "чужих"

00000235.wmz

берет игрушку в ручку

00000236.wmz

отдельные звуки певуче

00000237.wmz

присаживается

00000238.wmz

фиксирует взгляд на предмете и следит за ним

00000239.wmz

сидит

00000240.wmz

произносит "агу"

00000241.wmz

встает на четвереньки

00000242.wmz

слоги певуче

00000243.wmz

ползает

00000244.wmz

основные слова-определения

00000245.wmz

берет предметы в ручку и совершает простые действия с ними

00000246.wmz

знает названия базовых предметов и по просьбе ищет их

00000247.wmz

встает у опоры

00000248.wmz

дополнительно:

00000249.wmz

переступает у опоры

4. Остеопатический статус

4.1. Общий осмотр

4.1.1. Оцениваемые параметры:

симметричность/расположение на одном уровне

несимметрично/расположение на разных уровнях

Спереди:

00000250.wmz

00000251.wmz

позиция головы

00000252.wmz

00000253.wmz

межзрачковая линия

00000254.wmz

00000255.wmz

положение ушных раковин

00000256.wmz

00000257.wmz

положение углов нижней челюсти

00000258.wmz

00000259.wmz

высота плеч, мышечные валики надплечий

00000260.wmz

00000261.wmz

уровень и симметричность ключиц

00000262.wmz

00000263.wmz

ротация и форма грудной клетки

00000264.wmz

00000265.wmz

экскурсия грудной клетки на спокойном дыхании

00000266.wmz

00000267.wmz

треугольники талии;

00000268.wmz

00000269.wmz

позиция верхних конечностей

00000270.wmz

00000271.wmz

позиция пупка

00000272.wmz

00000273.wmz

положение гребней подвздошных костей

00000274.wmz

00000275.wmz

положение передне-верхних подвздошных костей

00000276.wmz

00000277.wmz

ротация таза

00000278.wmz

00000279.wmz

положение нижних конечностей (наружная или внутренняя ротация, длина)

00000280.wmz

00000281.wmz

положение надколенников

00000282.wmz

00000283.wmz

своды стоп

00000284.wmz

00000285.wmz

Сзади:

00000286.wmz

00000287.wmz

позиция головы и шейного отдела позвоночника

00000288.wmz

00000289.wmz

уровень сосцевидных отростков

00000290.wmz

00000291.wmz

высота плеч, мышечные валики надплечий

00000292.wmz

00000293.wmz

уровень лопаток

00000294.wmz

00000295.wmz

позвоночник во фронтальной плоскости

00000296.wmz

00000297.wmz

треугольники талии

00000298.wmz

00000299.wmz

высота гребней подвздошных костей

00000300.wmz

00000301.wmz

положение задне-верхних подвздошных костей

00000302.wmz

00000303.wmz

симметричность подъягодичных складок

00000304.wmz

00000305.wmz

ротация таза

00000306.wmz

00000307.wmz

опора на ногу

00000308.wmz

00000309.wmz

позиция пяток

00000310.wmz

00000311.wmz

4.1.2. Вертикаль Барре:

00000312.wmz

есть отклонение

00000313.wmz

нет отклонения

4.1.3. Изгибы позвоночника в сагиттальной плоскости:

шейный лордоз

00000314.wmz

сохранен

00000315.wmz

сглажен

00000316.wmz

усилен

грудной кифоз

00000317.wmz

сохранен

00000318.wmz

сглажен

00000319.wmz

усилен

поясничный лордоз

00000320.wmz

сохранен

00000321.wmz

сглажен

00000322.wmz

усилен

4.2. Мышечный тонус:

00000323.wmz

симметричный

00000324.wmz

асимметричный

Дополнительно:

4.3. Активные тесты:

общая флексия

00000325.wmz

не ограничена

ограничена:

00000326.wmz

в шейном

00000327.wmz

в грудном

00000328.wmz

в поясничном отделе

общая экстензия

00000329.wmz

не ограничена

ограничена:

00000330.wmz

в шейном

00000331.wmz

в грудном

00000332.wmz

в поясничном отделе

латерофлексия вправо

00000333.wmz

не ограничена

ограничена:

00000334.wmz

в шейном

00000335.wmz

в грудном

00000336.wmz

в поясничном отделе

латерофлексия влево

00000337.wmz

не ограничена

ограничена:

00000338.wmz

в шейном

00000339.wmz

в грудном

00000340.wmz

в поясничном отделе

Дополнительно:

4.4. Тест флексии глобальный (для детей первого года жизни):

00000341.wmz

ограничена

00000342.wmz

не ограничена

4.5. Общее прослушивание:

00000343.wmz

вперед

00000344.wmz

назад

00000345.wmz

вправо

00000346.wmz

влево

Дополнительно:

4.6. Флексионный тест:

стоя:

00000347.wmz

отрицательный

положительный

00000348.wmz

"+"

00000349.wmz

"++"

00000350.wmz

"+++"

00000351.wmz

справа

00000352.wmz

слева

стоя:

00000353.wmz

отрицательный

положительный

00000354.wmz

"+"

00000355.wmz

"++"

00000356.wmz

"+++"

00000357.wmz

справа

00000358.wmz

слева

4.7. Оценка длины нижних конечностей в положении пациента лежа на спине:

00000359.wmz

равная

00000360.wmz

укорочение справа

00000361.wmz

укорочение слева

4.8. Оценка ригидности суставов и окружающих мягких тканей:

4.8.1. Суставы нижних конечностей, таза:

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

крестцово-подвздошный

00000362.wmz

00000363.wmz

тазобедренный

00000364.wmz

00000365.wmz

коленный

00000366.wmz

00000367.wmz

голеностопный

00000368.wmz

00000369.wmz

подтаранный

00000370.wmz

00000371.wmz

ладьевидно-кубовидный

00000372.wmz

00000373.wmz

клиновидных костей

00000374.wmz

00000375.wmz

плюсне-фаланговые

00000376.wmz

00000377.wmz

4.8.2. Суставы пояса верхних конечностей и верхних конечностей:

Оцениваемые суставы:

есть ригидность и ограничение

нет ригидности и ограничения

грудино-ключичный

00000378.wmz

00000379.wmz

акромиально-ключичный

00000380.wmz

00000381.wmz

плечевой

00000382.wmz

00000383.wmz

локтевой

00000384.wmz

00000385.wmz

лучезапястный

00000386.wmz

00000387.wmz

4.9. Оценка трансляции:

таза

00000388.wmz

не ограничена

00000389.wmz

ограничена вправо

00000390.wmz

ограничена влево

поясничного отдела

00000391.wmz

не ограничена

00000392.wmz

ограничена вправо

00000393.wmz

ограничена влево

грудного отдела

00000394.wmz

не ограничена

00000395.wmz

ограничена вправо

00000396.wmz

ограничена влево

шейного отдела

00000397.wmz

не ограничена

00000398.wmz

ограничена вправо

00000399.wmz

ограничена влево

4.10. Оценка пассивной флексии и экстензии:

поясничный отдел

00000400.wmz

нет ограничения

00000401.wmz

ограничена флексия

00000402.wmz

ограничена экстензия

грудной отдел

00000403.wmz

нет ограничения

00000404.wmz

ограничена флексия

00000405.wmz

ограничена экстензия

4.11. Оценка смещаемости висцеральных масс в сагиттальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

00000406.wmz

не ограничена

00000407.wmz

ограничена вентрально

00000408.wmz

ограничена дорзально

верхний этаж брюшной полости

00000409.wmz

не ограничена

00000410.wmz

ограничена вентрально

00000411.wmz

ограничена дорзально

грудной полости

00000412.wmz

не ограничена

00000413.wmz

ограничена вентрально

00000414.wmz

ограничена дорзально

4.12. Оценка смещаемости висцеральных масс во фронтальной плоскости:

средний и нижний этаж брюшной полости

00000415.wmz

не ограничена

00000416.wmz

ограничена вправо

00000417.wmz

ограничена влево

верхний этаж брюшной полости

00000418.wmz

не ограничена

00000419.wmz

ограничена вправо

00000420.wmz

ограничена влево

грудной полости

00000421.wmz

не ограничена

00000422.wmz

ограничена вправо

00000423.wmz

ограничена влево

висцеральное ложе шеи

00000424.wmz

не ограничена

00000425.wmz

ограничена вправо

00000426.wmz

ограничена влево

4.13. Тест "трех сфер" (оценка для детей первого года жизни):

объем головы и шейного отдела:

00000427.wmz

нет ограничения

00000428.wmz

ограничен вентрально

00000429.wmz

ограничен дорзально

торакальный объем:

00000430.wmz

нет ограничения

00000431.wmz

ограничен вентрально

00000432.wmz

ограничен дорзально

абдоминальный и тазовый объемы:

00000433.wmz

нет ограничения

00000434.wmz

ограничен вентрально

00000435.wmz

ограничен дорзально

4.14. Оценка мобильности грудной и брюшной полостей:

00000436.wmz

нет ограничения

00000437.wmz

ограничение грудной полости

00000438.wmz

ограничение брюшной полости

4.15. Оценка ритмогенной составляющей.

4.15.1. Краниальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.2. Кардиальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.3. Торакальный ритмический импульс: __ в минуту; амплитуда __; сила __

4.15.4. Пульс на лучевых артериях: симметричен 00000439.wmz да 00000440.wmz нет, ритмичен 00000441.wmz да 00000442.wmz нет

4.15.5. Пульс на задних большеберцовых артериях: симметричен 00000443.wmz да 00000444.wmz нет; ритмичен 00000445.wmz да 00000446.wmz нет

4.16. Дополнительные остеопатические тесты: _________________________________

5. Остеопатическое заключение.

Уровень\Нарушение

Биомеханическое,

Баллы

Ритмогенное,

Баллы

Нейродинамическое <*>,

Баллы

Глобальный

1 2 3

Краниальное

1 2 3

Психовисцеросоматическое 1 2 3

Кардиальное

1 2 3

Постуральное 1 2 3

Дыхательное

1 2 3

Региональный

Область (регион):

Структуральная составляющая

Висцеральная составляющая

Висцеро-соматический компонент

Сомато-висцеральный компонент

Головы

1 2 3

Cr

1 2 3

Шеи

1 2 3

1 2 3

C1 - C3

1 2 3

1 2 3

Верхних конечностей

1 2 3

C4 - C6

1 2 3

1 2 3

Грудной

1 2 3

1 2 3

C7 - Th1

1 2 3

1 2 3

Поясничный

1 2 3

1 2 3

Th2 - Th5

1 2 3

1 2 3

Таза

1 2 3

1 2 3

Th6 - Th9

1 2 3

1 2 3

Нижних конечностей

1 2 3

Th10 - L1

1 2 3

1 2 3

Твердой мозговой оболочки

1 2 3

L2 - L5

1 2 3

1 2 3

Локальный

Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):

Доминирующая соматическая дисфункция:

--------------------------------

<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

6. Диагноз: Основное заболевание: ___________________________________________

________________________________________ код по МКБ-10 ___________________

Осложнения: _____________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ______________ код по МКБ-10 ___________________

________________________________________ код по МКБ-10 ___________________

7. План лечения: __________________________________________________________

8. Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________

9. Рекомендации: __________________________________________________________

9.1. Консультации специалистов:

00000447.wmz

невролога

00000448.wmz

терапевта

00000449.wmz

педиатра

00000450.wmz

ортопеда

00000451.wmz

офтальмолога

00000452.wmz

стоматолога

9.2. Обследования:

00000453.wmz

клинический анализ крови

00000454.wmz

общий анализ мочи

00000455.wmz

биохимический анализ крови _________________

00000456.wmz

рентгенография ________________

00000457.wmz

ультразвуковое исследование: _________________

00000458.wmz

МРТ: _________________________

00000459.wmz

КТ: _____________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

9.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________

9.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: 00000460.wmz лечебная физкультура 00000461.wmz массаж 00000462.wmz физиотерапия 00000463.wmz рефлексотерапия

9.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________

9.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________

9.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)