Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ .

Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение N 27

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

См. данное приложение в формате PDF.

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)

1. Дата заполнения: число _______ месяц ______ год ______

Время ______

2. Жалобы на момент обращения на:

00000464.wmz

нарушение функции опорно-двигательного аппарата

00000465.wmz

нарушение функции дыхательной системы

00000466.wmz

нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта

00000467.wmz

нарушение функции мочевыделительной и половой систем

00000468.wmz

нарушение функции сердечно-сосудистой системы

00000469.wmz

болевой синдром

Дополнительно: ___________________________________________________________

3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________

_________________________________________________________________________

4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение

Уровень\Нарушение

Биомеханическое,

Баллы

Ритмогенное,

Баллы

Нейродинамическое <*>,

Баллы

Глобальный

1 2 3

Краниальное

1 2 3

Психовисцеросоматическое 1 2 3

Кардиальное

1 2 3

Постуральное 1 2 3

Дыхательное

1 2 3

Региональный

Область (регион):

Структуральная составляющая

Висцеральная составляющая

Висцеро-соматический компонент

Сомато-висцеральный компонент

Головы

1 2 3

Cr

1 2 3

Шеи

1 2 3

1 2 3

C1 - C3

1 2 3

1 2 3

Верхних конечностей

1 2 3

C4 - C6

1 2 3

1 2 3

Грудной

1 2 3

1 2 3

C7 - Th1

1 2 3

1 2 3

Поясничный

1 2 3

1 2 3

Th2 - Th5

1 2 3

1 2 3

Таза

1 2 3

1 2 3

Th6 - Th9

1 2 3

1 2 3

Нижних конечностей

1 2 3

Th10 - L1

1 2 3

1 2 3

Твердой мозговой оболочки

1 2 3

L2 - L5

1 2 3

1 2 3

Локальный

Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):

Доминирующая соматическая дисфункция:

--------------------------------

<*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: __________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________

7. Рекомендации: __________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

00000470.wmz

невролога

00000471.wmz

терапевта

00000472.wmz

педиатра

00000473.wmz

ортопеда

00000474.wmz

офтальмолога

00000475.wmz

стоматолога

Дополнительно: ___________________________________________________________

7.2. Обследования:

00000476.wmz

клинический анализ крови

00000477.wmz

общий анализ мочи

00000478.wmz

биохимический анализ крови _________________

00000479.wmz

рентгенография ________________

00000480.wmz

ультразвуковое исследование: _________________

00000481.wmz

МРТ: _________________________

00000482.wmz

КТ: _____________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: 00000483.wmz лечебная физкультура 00000484.wmz массаж 00000485.wmz физиотерапия 00000486.wmz рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)