Главная
Документы
Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Данный документ включен в перечень НПА, на которые не распространяется требование об отмене с 01.01.2021, установленное ФЗ от 31.07.2020 N 247-ФЗ.

Приказ Минздрава России от 15.12.2014 N 834н (ред. от 02.11.2020) "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их...

Приложение N 27. Форма вкладыша N 2 "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"

Приложение N 27

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Список изменяющих документов

(введено Приказом Минздрава России от 02.11.2020 N 1186н)

См. данное приложение в формате PDF.

Форма вкладыша N 2

ОСМОТР ВРАЧОМ-ОСТЕОПАТОМ (НАБЛЮДЕНИЕ В ДИНАМИКЕ)
1. Дата заполнения: число _______ месяц ______ год ______			Время ______
2. Жалобы на момент обращения на:
	нарушение функции опорно-двигательного аппарата	нарушение функции дыхательной системы
	нарушение функции органов желудочно-кишечного тракта	нарушение функции мочевыделительной и половой систем
	нарушение функции сердечно-сосудистой системы	болевой синдром
Дополнительно: ___________________________________________________________ 3. Динамика на фоне проводимого лечения ____________________________________ _________________________________________________________________________ 4. Остеопатическое заключение.

Остеопатическое заключение
Уровень\Нарушение	Биомеханическое, Баллы	Ритмогенное, Баллы		Нейродинамическое <*>, Баллы
Глобальный	1 2 3	Краниальное	1 2 3	Психовисцеросоматическое 1 2 3
		Кардиальное	1 2 3	Постуральное 1 2 3
		Дыхательное	1 2 3
Региональный	Область (регион):	Структуральная составляющая	Висцеральная составляющая		Висцеро-соматический компонент	Сомато-висцеральный компонент
	Головы	1 2 3		Cr	1 2 3
	Шеи	1 2 3	1 2 3	C1 - C3	1 2 3	1 2 3
	Верхних конечностей	1 2 3		C4 - C6	1 2 3	1 2 3
	Грудной	1 2 3	1 2 3	C7 - Th1	1 2 3	1 2 3
	Поясничный	1 2 3	1 2 3	Th2 - Th5	1 2 3	1 2 3
	Таза	1 2 3	1 2 3	Th6 - Th9	1 2 3	1 2 3
	Нижних конечностей	1 2 3		Th10 - L1	1 2 3	1 2 3
	Твердой мозговой оболочки	1 2 3		L2 - L5	1 2 3	1 2 3
Локальный	Указывают отдельные соматические дисфункции (острые или хронические):
Доминирующая соматическая дисфункция:
-------------------------------- <*> Глобальное нейродинамическое нарушение у детей до 1 года не оценивается. Постуральное нарушение у детей оценивают с 12 лет.

5. План лечения: __________________________________________________________

6. Листок нетрудоспособности, справка: ______________________________________

7. Рекомендации: __________________________________________________________

7.1. Консультации специалистов:

00000470.wmz

невролога

00000471.wmz

терапевта

00000472.wmz

педиатра

00000473.wmz

ортопеда

00000474.wmz

офтальмолога

00000475.wmz

стоматолога

Дополнительно: ___________________________________________________________

7.2. Обследования:

00000476.wmz

клинический анализ крови

00000477.wmz

общий анализ мочи

00000478.wmz

биохимический анализ крови _________________

00000479.wmz

рентгенография ________________

00000480.wmz

ультразвуковое исследование: _________________

00000481.wmz

МРТ: _________________________

00000482.wmz

КТ: _____________________

Дополнительные методы исследования: __________________________

7.3. Медикаментозная терапия: ______________________________________________

7.4. Дополнительные немедикаментозные методы лечения: 00000483.wmz лечебная физкультура 00000484.wmz массаж 00000485.wmz физиотерапия 00000486.wmz рефлексотерапия

7.5. Рекомендации по двигательному режиму: _________________________________

7.6. Рекомендации по питанию: _____________________________________________

7.7. Повторный осмотр через ________ дней

Врач-остеопат: ______________ (___________________)

Приложение N 26. Порядок заполнения формы вкладыша N 1 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Первичный осмотр врачом-остеопатом" Приложение N 28. Порядок заполнения формы вкладыша N 2 в медицинскую карту пациента, получающего помощь в амбулаторных условиях "Осмотр врачом-остеопатом (наблюдение в динамике)"