Приложение N 17

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере здравоохранения

от 05.05.2014 N 3166

Выписка

из единого реестра лицензий Росздравнадзора о конкретной

лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково") <*>

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя).

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.

8. Адреса мест осуществления медицинской деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии на осуществление медицинской деятельности.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

11. Дата внесения в единый реестр лицензий Росздравнадзора сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление медицинской деятельности.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий на осуществление медицинской деятельности и реквизиты таких решений.

18. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности и реквизиты такого решения.

--------------------------------

<*> Далее - медицинская деятельность.