Приложение № 1
к Регламенту по уведомлению федеральными государственными гражданскими служащими Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации и заместителями руководителя Федеральной службы по труду и занятости о намерении выполнять иную оплачиваемую работу (о выполнении иной оплачиваемой работы) и по регистрации этих уведомлений, утвержденному приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
от 16 июля 2014 г. № 467
Образец
УВЕДОМЛЕНИЕ
о намерении выполнять иную оплачиваемую работу
(о выполнении иной оплачиваемой работы)1
Министру труда и социальной защиты Российской Федерации

(инициалы, фамилия)
В соответствии с частью 2 статьи 14 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ
“О государственной гражданской службе Российской Федерации” я,

	,
(Ф.И.О.)
замещающий(ая) должность федеральной государственной гражданской службы

	,
(наименование замещаемой должности, структурного подразделения Министерства)
намерен(а) выполнять (выполняю) с	“		”		20		года оплачиваемую	
деятельность:
	,
(указать вид деятельности: педагогическая, научная, творческая или иная деятельность)
по

(трудовому договору, гражданско-правовому договору, авторскому договору и т.п.)
в  	.
(полное наименование организации, где осуществляется иная оплачиваемая работа, и адрес данной организации)
Работа по  
(указать характер выполняемой работы, например, “по обучению студентов”,
“по ведению бухучета”, “по написанию статей” и т.д.)
не повлечет возникновение конфликта интересов. При выполнении указанной работы обязуюсь соблюдать требования, предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона
от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ “О государственной гражданской службе Российской Федерации”.
			
(подпись)		(расшифровка подписи)	

“		”		20		г.	
Ознакомлен:
			
(должность, Ф.И.О. руководителя структурного подразделения, в котором гражданский служащий проходит службу/Ф.И.О. руководителя Федеральной службы по труду и занятости)		(дата, подпись)	

Регистрационный номер в журнале
регистрации уведомлений		

Дата регистрации уведомления	“		”		20		г.	

(фамилия, инициалы гражданского
служащего, зарегистрировавшего уведомление)		(подпись гражданского служащего, зарегистрировавшего уведомление)