Приложение N 5. Заявление об отмене государственной регистрации медицинского изделия (форма)

Приложение N 5

к Административному регламенту

Федеральной службы по надзору

в сфере здравоохранения по предоставлению

государственной услуги по государственной

регистрации медицинских изделий,

утвержденному приказом Министерства

здравоохранения Российской Федерации

от 14.10.2013 N 737н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минздрава России от 18.07.2016 N 521н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

форма

На бланке организации В Федеральную службу по надзору в сфере

здравоохранения

109074, Москва, Славянская пл., д. 4, стр. 1

Заявление об отмене государственной регистрации

медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(наименование заявителя (полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, организационно-правовая

форма юридического лица))

___________________________________________________________________________

просит отменить государственную регистрацию медицинского изделия

___________________________________________________________________________

(наименование медицинского изделия (с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия по назначению))

___________________________________________________________________________

(дата государственной регистрации медицинского изделия и его

регистрационный номер)

в связи с _________________________________________________________________

(указывается причина)

__________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя юридического лица или иного лица, имеющего право

действовать от имени этого юридического лица)

"__" _____________ 20__ г. ________________________

М.П. (при наличии) (Подпись)