Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 25.02.2014 N 108н (ред. от 27.11.2017) "Об утверждении Административного регламента предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 2. Заявление о вступлении в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

предоставления Фондом социального

страхования Российской Федерации

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета лиц,

добровольно вступивших в правоотношения

по обязательному социальному страхованию

на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством, утвержденному

приказом Министерства труда и социальной

защиты Российской Федерации

от 25 февраля 2014 г. N 108н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

________________________________

(число) (месяц (прописью)) (год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о вступлении в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности

и в связи с материнством

Сведения о заявителе <*>

1. _________________________ ____________________ _________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес места жительства:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, поселок, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия _________________________ номер _____________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации заявителя:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год

или "бессрочно" <**>)

6. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической

деятельности; указывается цифровой код не менее трех знаков)

7. Адрес места осуществления деятельности:

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

8. Код по ОКДП ____________________________________________________________

9. Состоит на налоговом учете в ___________________________________________

(Наименование налогового органа,

___________________________________________________________________________

поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

10. Счет в кредитной организации __________________________________________

(Указывается номер счета)

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК _____________________

Прошу подтвердить вступление в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством, а также зарегистрировать в территориальном органе Фонда

социального страхования Российской Федерации и уведомление о регистрации

лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному

страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством

<***>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ направить в форме электронного

│ │ вручить/ │ │ направить по почте/ │ │ документа (при направлении

└─┘ └─┘ └─┘ заявления через Единый портал)

Подпись заявителя _____________________

--------------------------------

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Указать нужное.

<***> Отметить нужное.

Приложение N 1. Сведения об адресах, адресах электронной почты и официальных сайтов, номерах телефонов территориальных органов Фонда социального страхования Российской Федерации Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации лица, добровольно вступившего в правоотношения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством (Форма)