Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Минтруда России от 25.10.2013 N 574н (ред. от 27.11.2017) "Об утверждении Административного регламента Фонда социального страхования Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по регистрации и снятию с регистрационного учета...

Приложение N 2. Заявление о регистрации в качестве страхователя физического лица (Форма)

Приложение N 2

к Административному регламенту

Фонда социального страхования

Российской Федерации по предоставлению

государственной услуги по регистрации

и снятию с регистрационного учета

страхователей - физических лиц,

заключивших трудовой договор

с работником, утвержденному приказом

Министерства труда и социальной защиты

Российской Федерации

от 25 октября 2013 г. N 574н

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа Минтруда России от 27.11.2017 N 810н)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________

(Число, месяц (прописью), год)

В _________________________________________________________________________

(Наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации в качестве страхователя физического лица

Сведения о заявителе <*>

1. _________________ ___________________ __________________________________

(Фамилия) (Имя) (Отчество - при наличии)

2. Адрес

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность:

наименование документа ____________________________________________________

серия _______________________ номер _______________________________________

кем и когда выдан _________________________________________________________

дата и место рождения _____________________________________________________

4. Сведения о государственной регистрации:

4.1. Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию

___________________________________________________________________________

4.2. Регистрационный номер ________________________________________________

4.3. Дата государственной регистрации _____________________________________

(Число, месяц, год)

5. Сведения о выданных лицензиях (иных документах, дающих право физическому

лицу заниматься в установленном законодательством Российской Федерации

порядке частной практикой):

5.1. Наименование документа _______________________________________________

5.2. Наименование органа, выдавшего документ ______________________________

___________________________________________________________________________

5.3. Номер документа ______________________________________________________

5.4. Дата выдачи документа ________________________________________________

(Число, месяц, год)

5.5. Дата окончания срока действия документа ______________________________

(Число, месяц, год

или "бессрочно")

6. Номер и дата заключения трудового договора _____________________________

7. Срок действия трудового договора <**> с ______________ по ______________

(Число, месяц, (Число, месяц,

год) год)

_________________________

(неопределенный срок)

8. Основной вид деятельности ______________________________________________

Код по ОКВЭД2 _____________________________________________________________

(Общероссийский классификатор видов экономической деятельности

указывается цифровой код не менее трех знаков)

9. Адрес места осуществления деятельности

(Почтовый индекс)

(Субъект Российской Федерации)

(Город, область, иной населенный пункт)

(Улица/переулок/проспект)

(Дом)

(Корпус)

(Квартира, офис)

Телефон (с указанием кода) ________________________________________________

10. Код по ОКДП ___________________________________________________________

11. Состоит на налоговом учете в

___________________________________________________________________________

(Наименование налогового органа, поставившего физическое лицо на учет)

ИНН _______________________________________________________________________

(Идентификационный номер налогоплательщика)

12. Счет в кредитной организации __________________________________________

в _________________________________________________________________________

(Наименование банка)

БИК _______________________________________________________________________

13. Дата получения средств на оплату труда _______________ каждого месяца.

(число)

Прошу зарегистрировать в качестве страхователя в территориальном органе

Фонда социального страхования Российской Федерации и уведомление о

регистрации в качестве страхователя физического лица в территориальном

органе Фонда социального страхования Российской Федерации:

00000001.wmz вручить/

00000002.wmz направить по почте/

00000003.wmz направить в форме электронного документа (при направлении заявления через Единый портал) <***>

Подпись заявителя _________________________

--------------------------------

<*> Заявитель несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении.

<**> Заполняется соответствующая строка в зависимости от вида трудового договора.

<***> Нужное отметить.

Приложение N 1. Перечень региональных отделений Фонда социального страхования Российской Федерации с указанием их адресов, адресов электронной почты и официальных сайтов, телефонов Приложение N 3. Заявление о снятии с регистрационного учета в территориальном органе Фонда социального страхования Российской Федерации физического лица (Форма)