I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ ___________________________________

(ф.и.о.)

с бригадой в составе _____ человек произвести следующие работы:

___________________________________________________________________________

(наименование работ, место проведения)

2. Для производства работ необходимы:

материалы _________________________________________________________________

инструменты _______________________________________________________________

защитные средства _________________________________________________________

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности: _____________________________________________________________

(перечисляются основные мероприятия

___________________________________________________________________________

и средства по обеспечению безопасности труда и взрывобезопасности)

4. Особые условия _____________________________________________________

5. Начало работы в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.

Окончание работы в ____ ч ____ мин. ____ 20__ г.

Режим работы ______________________________________________________________

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается ______________________

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о.)

7. Наряд-допуск выдал _________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ __________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства

работ согласованы:

___________________________________________________________________________

ответственное лицо действующей организации (цеха, участка)

___________________________________________________________________________

(должность, ф.и.о., подпись)