Приложение. Изменения, вносимые в приложения к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности"

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для юридического лица)

Заявитель _________________________________________________________________

(наименование организации, в том числе полное, сокращенное

___________________________________________________________________________

и фирменное наименование организации)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

___________________________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

почтовый адрес ____________________________________________________________

телефон _________, телефакс _____________, email __________________________

организационно-правовая форма _____________________________________________

основной государственный регистрационный номер записи о создании

юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N

___________,

выдано "__" ___________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

в лице ____________________________________________________________________

(должность, фамилия и инициалы руководителя)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

___________________________________________________________________________

Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями

(сокращенное наименование

организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │.

└─┘ └─┘

________________________ _______________ ____________________________

(должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.

_____________________

(лицензирующий орган)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

(для индивидуального предпринимателя)

Заявитель: ____________________________________________________________

(фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__"

____ г. ___________________________________________________________________

(кем выдан)

проживающий: ______________________________________________________________

(адрес места жительства)

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________

основной государственный регистрационный номер записи о государственной

регистрации (ОГРН) _________, серия свидетельства _______, N _____________,

выдано "__" _________ г.

___________________________________________________________________________

(адрес места нахождения органа, осуществившего государственную

регистрацию, номер телефона)

идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________

серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г.

реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________

(указать дату и номер документа)

просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________

___________________________________________________________________________

(вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг)

С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать.

Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л.

Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной

форме:

┌─┐ ┌─┐

направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │

└─┘ └─┘

____________________ __________________

(фамилия и инициалы) (подпись)

М.П.".

Утверждаю

______________________

(должность)

______________________

(фамилия и инициалы)

"__" ______________ г.

М.П.

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа МЧС России)

АКТ

проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным

требованиям при осуществлении деятельности по тушению

пожаров в населенных пунктах, на производственных

объектах и объектах инфраструктуры, по тушению

лесных пожаров

"__" _______________ г. гор. _______________

На основании заявления от "__" __________ 20__ г. _____________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя - соискателя лицензии)

Комиссия в составе:

1. ____________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

2. ____________________________________________________________________

в присутствии _________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество)

провела оценку возможности выполнения _____________________________________

(выполняемые работы, оказываемые

___________________________________________________________________________

услуги)

юридическим лицом (или индивидуальным предпринимателем) ___________________

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

___________________________________________________________________________

индивидуального предпринимателя)

в ходе проверки установлено следующее:

адрес места нахождения: ___________________________________________________

почтовый адрес: ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________

___________________________________________________________________________

телефон: _____________________, факс: _____________________________________

организационно-правовая форма: ____________________________________________

руководитель: _____________________________________________________________

а) наличие у соискателя лицензии зданий, помещений и сооружений в

соответствии со статьей 76 Федерального закона от 22 июля 2008 г. N 123-ФЗ

"Технический регламент о требованиях пожарной безопасности" <1>,

принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании ______

б) наличие у соискателя лицензии необходимых для осуществления

лицензируемого вида деятельности пожарной техники, огнетушащих веществ,

средств связи, оборудования, спецодежды, инструмента и технической

документации, принадлежащих ему на праве собственности или ином законном

основании и соответствующих установленным требованиям _____________________

в) наличие у соискателя лицензии:

юридического лица - специалиста, ответственного за осуществление

лицензируемого вида деятельности, имеющего высшее или среднее

профессиональное образование по специальности "пожарная безопасность" либо

иное высшее или среднее профессиональное образование и стаж работы в

Государственной противопожарной службе на руководящих должностях не менее 3

лет либо прошедшего профессиональную подготовку в образовательных

учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________

индивидуального предпринимателя - высшего или среднего

профессионального образования по специальности "пожарная безопасность"

либо иного высшего или среднего профессионального образования и стажа

работы в Государственной противопожарной службе на руководящих должностях

не менее 3 лет либо профессиональной подготовки в образовательных

учреждениях пожарно-технического профиля __________________________________

г) наличие у участвующих в действиях по тушению пожаров работников

соискателя лицензии - юридического лица соответствующего их должностным

обязанностям профессионального образования (профессиональной подготовки)

___________________________________________________________________________

д) отсутствие медицинских противопоказаний для исполнения должностных

обязанностей у лиц, указанных в подпунктах "в" и "г" настоящего пункта ____

е) повышение квалификации лиц, указанных в подпунктах "в" и "г"

настоящего пункта, в области лицензируемого вида деятельности не реже 1

раза в 5 лет ______________________________________________________________

Выводы и предложения по результатам проверки (в выводах и предложениях

указывается информация о соответствии (не соответствии) соискателя лицензии

по каждому из заявленного вида работ и услуг): ____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Члены комиссии: ___________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество, подпись)

___________________________________________________________

Один экземпляр акта на ____ листах получил.

"__" __________________ г. _________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись)

Отметка о направлении (вручении): _______________________________________".

слова "С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными

правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности,

ознакомлен и обязуюсь соблюдать" заменить словами "Руководитель

________________________________________________ с условиями и требованиями

(сокращенное наименование организации)

лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими

осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется

соблюдать.".

ВЫПИСКА N __________

из реестра лицензий на осуществление деятельности

___________________________________________________________________________

(вид деятельности)

согласно реестру лицензий _________________________________________________

(вид деятельности)

юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________

(наименование

___________________________________________________________________________

юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя)

ОГРН __________________________, ИНН ______________________________________

предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом

_______________________________________ от ______________ N _______________

(наименование подразделения МЧС России)

адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных

обособленных подразделений) _______________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ________________________

___________________________________________________________________________

в соответствии с _____________________________________________ лицензия

переоформлена, в связи с __________________________________________________

(основание)

в соответствии с _____________________ действие лицензии приостановлено

(основание)

на срок с "__" ____________________ г. по "__" _________________________ г.

в соответствии с _______________________ действие лицензии возобновлено

(основание)

на срок _________________

в соответствии с _____________ лицензия аннулирована (действие лицензии

(основание)

прекращено) с ____________________________

(указать дату)

дата последней проверки лицензиата ____________________________________

нарушения лицензионных требований _________________________________________

(дата и номер документа о привлечении

лицензиата к административной

ответственности)

_________________________ _______________ _______________________________

(должность) (подпись) (фамилия и инициалы)

М.П.".