Приложение N 1(1). Форма декларации о составе и свойствах сточных вод

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей водоотведение)

Зарегистрирована за N _____________________________________________________

(ф.и.о., должность работника организации,

осуществляющей водоотведение, подпись)

Вид документа (нужное отметить):

ДЕКЛАРАЦИЯ

о составе и свойствах сточных вод на 20__ год

(с приложениями на ____ листах)

1. Полное и сокращенное наименование абонента _____________________________

2. Фактический адрес объекта ______________________________________________

3. Реквизиты договора, на основании которого осуществляется водоотведение:

договор N _____________________ от ________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) и должность руководителя абонента ___________________

___________________________________________________________________________

Ф.И.О. (полностью), должность, реквизиты доверенности лица, уполномоченного

на подписание по доверенности _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс и адрес электронной почты абонента _______________

___________________________________________________________________________

5. Код организации по Общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности ______________________________________________________________

Виды деятельности по Общероссийскому классификатору видов экономической

деятельности ______________________________________________________________

6. Фактические концентрации загрязняющих веществ в сточных водах абонента и

фактические показатели свойств сточных вод абонента _______________________

Примечания:

1. Значение фактической концентрации i-го загрязняющего вещества или

фактического показателя сточных вод абонента определяется по валовому

содержанию в натуральной пробе сточных вод.

2. Фактические концентрации загрязняющих веществ и фактические

показатели свойств сточных вод характеризуют состав и свойства сточных вод,

которые абонент сбрасывает в централизованную систему водоотведения и

значения которых обязуется соблюдать в течение срока действия декларации.

Фактические концентрации могут содержать превышения нормативов состава

сточных вод и максимально допустимых значений показателей и концентраций по

перечню, приведенному в приложении N 5 к Правилам холодного водоснабжения и

водоотведения, утвержденным постановлением Правительства Российской

Федерации от 29 июля 2013 г. N 644 "Об утверждении Правил холодного

водоснабжения и водоотведения и о внесении изменений в некоторые акты

Правительства Российской Федерации". Указанный перечень загрязняющих

веществ не может предусматривать вещества, материалы, отходы и (или)

сточные воды, запрещенные к сбросу в централизованную систему

водоотведения.

3. Наличие локальных очистных сооружений ______________________________

4. Год постройки локальных очистных сооружений ________________________

5. Состав локальных очистных сооружений _______________________________

6. Среднесуточный фактический объем сбрасываемых сточных вод за

истекший календарный год _______

К декларации прилагаются:

схема внутриплощадочных канализационных сетей объекта абонента с

указанием колодцев присоединения к централизованной системе водоотведения и

канализационных колодцев, предназначенных для контроля состава и свойств

сточных вод, заверенная печатью абонента (при наличии) и подписью его

представителя (приложение N 1);

копия доверенности лица, уполномоченного на подписание декларации по

доверенности (приложение N 2).

Срок действия декларации (заполняется организацией, осуществляющей

водоотведение, определяется по заявке абонента, не может быть менее одного

года):

Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации,

подтверждаю:

Контактный телефон представителя абонента ____________________________.

Подпись

Дата М.П.