Приложение
Директору  
(фамилия, имя, отчество)

(наименование территориального фонда ОМС)
от  
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя медицинской организации,

наименование медицинской организации)
УВЕДОМЛЕНИЕ
об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования
Прошу включить  
(наименование медицинской организации)
в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования  
(наименование субъекта Российской Федерации)
Сведения о медицинской организации для включения в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования
Полное наименование медицинской организации	1		
Фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	1.1		
Краткое наименование медицинской организации	2		
Адрес (место) нахождения медицинской организации	3		
Адрес (место) нахождения индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	3.1		
Код причины постановки на учет (КПП)	4		
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	5		
Организационно-правовая форма медицинской организации	6		
Фамилия, имя, отчество (при наличии), номер телефона, факс руководителя, адрес электронной почты	7		
Номер телефона, факс и адрес электронной почты индивидуального предпринимателя, занимающегося частной медицинской практикой	7.1		
Наименование, номер, дата выдачи и дата окончания действия разрешения на медицинскую деятельность	8		
Виды медицинской помощи, оказываемой в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования	9		

Копия разрешения на медицинскую деятельность прилагается.
С условиями осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования ознакомлен.
Руководитель медицинской организации				
	(подпись)		(расшифровка подписи)	
М.П.

(число, месяц, год)