Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о переоформлении лицензии

Причина переоформления (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ изменение места жительства

└─┘

┌─┐

│ │ изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

└─┘

┌─┐

│ │ изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность указанного в

└─┘

лицензии

┌─┐

│ │ изменение адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

└─┘

┌─┐

│ │ изменение перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид

└─┘

деятельности

Лицензиат

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется))

___________________________________________________________________________

(данные документа, удостоверяющего личность

___________________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, когда, кем выдан))

Адрес регистрации _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

дом, квартира)

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства фактический ________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

город, улица, дом, квартира)

Контактные телефоны _______________________________, факс _________________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия _________ N ______________, дата выдачи "__" ____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия ____________ N __________, дата выдачи "__" _____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей:

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о внесении изменений в Единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей:

серия _____________ N __________, дата выдачи "__" ____________________ г.,

выдано ____________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить

необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

Примечание:

__________________________________________ _____________________

__________________________________________ _____________________

(фамилия, имя, отчество предпринимателя) (подпись)

"__" __________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

___________________________________________________________________________

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _______________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления ______________________

Должностное лицо лицензирующего органа ____________ ______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Переоформлена "__" _______________ 20__ г.

лицензия регистрационный номер _______ - _________ от "__" ________ 20__ г.

(регион выдачи)

Должностное лицо лицензирующего органа ____________ _______________________

(подпись) (Ф.И.О.)

3. В переоформлении лицензии заявителю отказано "__" ______________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя, принявшего решение об отказе, причины)

___________________________________________________________________________

Об отказе заявителю сообщено письмом от "__" ____________ 20__ г. N _______

Должностное лицо лицензирующего органа ______________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)