Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Начальнику ___________________________

(наименование управления)

Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Лицензиат _________________________________________________________________

(полное наименование)

___________________________________________________________________________

(сокращенное наименование (если имеется))

___________________________________________________________________________

(фирменное наименование)

___________________________________________________________________________

(организационно-правовая форма)

Юридический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Фактический адрес _________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица,

___________________________________________________________________________

дом, офис)

Контактные телефоны _______________________________________, факс _________

(с указанием кода города)

Адрес электронной почты ___________________________________________________

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о государственной регистрации:

серия __________ N _________, дата выдачи "__" ________________________ г.,

выдано

___________________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа (индекс, субъект

___________________________________________________________________________

Российской Федерации, город, улица, дом))

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

свидетельство о постановке на учет в налоговом органе:

серия _________ N ________, дата выдачи "__" __________________________ г.,

выдано

___________________________________________________________________________

(кем выдано, с указанием адреса местонахождения органа

___________________________________________________________________________

(индекс, субъект Российской Федерации, город, улица, дом))

___________________________________________________________________________

Вид деятельности: деятельность по перевозкам пассажиров автомобильным

транспортом, оборудованным для перевозок более восьми человек (за

исключением случая, если указанная деятельность осуществляется по заказам

либо для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

Работы, составляющие лицензируемый вид деятельности (отметить необходимое):

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в городском и пригородном сообщении

└─┘

┌─┐

│ │ регулярные перевозки пассажиров в междугородном сообщении

└─┘

В связи с порчей, утратой документа, подтверждающего наличие лицензии,

(нужное подчеркнуть)

прошу предоставить дубликат лицензии __ - __ - ____

от "__" ____________ ____ г.

Примечание

________________________________ _______________ ________________________

________________________________ _______________ ________________________

(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество

руководителя) руководителя)

"__" __________________ 20__ г.

(дата оформления заявления)

Заполняется лицензирующим органом

1. Заявление принято к рассмотрению "__" _____________ 20__ г.

Регистрационный номер заявления __________________

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)

2. Оформлен дубликат лицензии "__" _____________ 20__ г.

Должностное лицо лицензирующего органа _____________ _____________________

(подпись) (Ф.И.О.)