Приложение N 2. Карта диспансеризации несовершеннолетнего (Учетная форма N 030-Д/с/у-13)

Медицинская документация

Учетная форма N 030-Д/с/у-13

Карта диспансеризации несовершеннолетнего

1. Полное наименование стационарного учреждения

__________________________________________________________________________.

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения): ___________________

__________________________________________________________________________.

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,

социальной защиты, другое (нужное подчеркнуть).

1.3. Юридический адрес стационарного учреждения: ______________________

__________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего: ________________________

__________________________________________________________________________.

2.1. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

2.2. Дата рождения: __________________________________________________.

2.3. Категория учета ребенка, находящегося в тяжелой жизненной

ситуации: ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей;

ребенок, находящийся в трудной жизненной ситуации, нет категории (нужное

подчеркнуть).

2.4. На момент проведения диспансеризации находится в стационарном

учреждении, под опекой, попечительством, передан в приемную семью, передан

в патронатную семью, усыновлен (удочерена), другое (нужное подчеркнуть).

3. Полис обязательного медицинского страхования:

серия ____________ N __________________.

Страховая медицинская организация: ___________________________________.

Страховой номер индивидуального лицевого счета _______________________.

4. Дата поступления в стационарное учреждение: _______________________.

5. Причина выбытия из стационарного учреждения: опека, попечительство,

усыновление (удочерение), передан в приемную семью, передан в патронатную

семью, выбыл в другое стационарное учреждение, выбыл по возрасту, смерть,

другое (нужное подчеркнуть).

5.1. Дата выбытия: ___________________________________________________.

6. Отсутствует на момент проведения диспансеризации:

________________________________________________(указать причину).

7. Адрес места жительства: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

8. Полное наименование медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для

получения первичной медико-санитарной помощи: _____________________________

__________________________________________________________________________.

9. Юридический адрес медицинской организации, выбранной

несовершеннолетним (его родителем или иным законным представителем) для

получения первичной медико-санитарной помощи: ____________________________.

10. Дата начала диспансеризации: _____________________________________.

11. Полное наименование и юридический адрес медицинской организации,

проводившей диспансеризацию: ______________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

12. Оценка физического развития с учетом возраста на момент

диспансеризации: _______ (число дней) ________ (месяцев) ________ лет.

12.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет: масса (кг) ___________; рост (см)

____________; окружность головы (см) _________________; физическое развитие

нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий

рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

12.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет включительно: масса (кг) _______;

рост (см) ___________; нормальное, с отклонениями (дефицит массы тела,

избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1. Для детей в возрасте 0 - 4 лет:

познавательная функция (возраст развития) ____________;

моторная функция (возраст развития) __________;

эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции

(возраст развития) _______________;

предречевое и речевое развитие (возраст развития) ____________.

13.2. Для детей в возрасте 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ax ____ Ma ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ________;

menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные,

скудные, болезненные и безболезненные (нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения диспансеризации:

15.1. Практически здоров ____________________________ (код по МКБ <1>).

15.2. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.2.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.2.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.2.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.2.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть).

15.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.3.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.3.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.3.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.3.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть).

15.4. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.4.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.4.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.4.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.4.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.4.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть).

15.5. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.5.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

15.5.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.5.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.5.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть).

15.6. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ).

15.6.1. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

15.6.2. Лечение было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если

"да": в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.3. Лечение было выполнено: в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.4. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

15.6.5. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

были выполнены: в амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в

стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях, санаторно-курортных организациях (нужное

подчеркнуть).

15.6.6. Высокотехнологичная медицинская помощь была рекомендована: да,

нет (нужное подчеркнуть); если "да": оказана, не оказана (нужное

подчеркнуть).

15.9. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное

подчеркнуть).

16. Состояние здоровья по результатам проведения диспансеризации:

16.1. Практически здоров ______________________________ (код по МКБ).

16.2. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.2.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.2.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в

государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в

федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

16.2.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.2.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ).

16.3.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.3.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в

государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в

федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

16.3.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.3.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.4. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.4.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.4.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть);

16.4.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских

организациях, в государственных медицинских организациях субъекта

Российской Федерации, в федеральных медицинских организациях, частных

медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.4.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.5. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.5.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.5.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.5.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в

государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в

федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

16.5.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях, санаторно-

курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.5.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.6. Диагноз _________________________________________ (код по МКБ):

16.6.1. Диагноз установлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.6.2. Диспансерное наблюдение: установлено ранее, установлено

впервые, не установлено (нужное подчеркнуть).

16.6.3. Дополнительные консультации и исследования назначены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.4. Дополнительные консультации и исследования выполнены: да, нет

(нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных условиях, в условиях

дневного стационара, в стационарных условиях (нужное подчеркнуть); в

муниципальных медицинских организациях, в государственных медицинских

организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных медицинских

организациях, частных медицинских организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.5. Лечение назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в

амбулаторных условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных

условиях (нужное подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в

государственных медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в

федеральных медицинских организациях, частных медицинских организациях

(нужное подчеркнуть).

16.6.6. Медицинская реабилитация и (или) санаторно-курортное лечение

назначены: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в амбулаторных

условиях, в условиях дневного стационара, в стационарных условиях (нужное

подчеркнуть); в муниципальных медицинских организациях, в государственных

медицинских организациях субъекта Российской Федерации, в федеральных

медицинских организациях, частных медицинских организациях,

санаторно-курортных организациях (нужное подчеркнуть).

16.6.7. Высокотехнологичная медицинская помощь рекомендована: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.7. Инвалидность: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да":

с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена

впервые (дата) ___________________________________________; дата последнего

освидетельствования ______________________________________.

16.7.1. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис,

ВИЧ-инфекция; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и

отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм; болезни эндокринной

системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе

умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный

паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы

кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический

статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни

мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном

периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии

системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия

травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное

подчеркнуть).

16.7.2. Виды нарушений в состоянии здоровья:

умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и

вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства

питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное

подчеркнуть).

16.7.3. Индивидуальная программа реабилитации ребенка инвалида:

дата назначения: _________________________________;

выполнение на момент диспансеризации: полностью, частично, начато, не

выполнена (нужное подчеркнуть).

16.8. Группа состояния здоровья: I, II, III, IV, V (нужное

подчеркнуть).

16.9. Проведение профилактических прививок:

привит по возрасту <2>; не привит по медицинским показаниям: полностью,

частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в

проведении вакцинации (ревакцинации) с указанием наименования прививки

(нужное подчеркнуть): _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

16.10. Рекомендации по формированию здорового образа жизни, режиму дня,

питанию, физическому развитию, иммунопрофилактике, занятиям физической

культурой: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

16.11. Рекомендации по диспансерному наблюдению, лечению, медицинской

реабилитации и санаторно-курортному лечению с указанием диагноза (код по

МКБ), вида медицинской организации и специальности (должности) врача: _____

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

17. Перечень и даты проведения осмотров врачами-специалистами:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

18. Перечень, даты и результаты проведения исследований:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Врач _____________ _______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Руководитель

медицинской организации _____________ _______________________________

(подпись) (фамилия и инициалы)

Дата заполнения "__" _________________ 20__ г. М.П.