Приложение N 9. Свидетельство о регистрации по месту пребывания (Форма N 3)

СВИДЕТЕЛЬСТВО N _________

о регистрации по месту пребывания

Выдано ________________________________________________________________

(Ф.И.О. (при наличии), год и место рождения)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

___________________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село, деревня, аул,

___________________________________________________________________________

кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с "__" _________________ ____ г. по "__" __________________ ____ г.

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность

вид __________________________________, серия ___________, N ______________

дата выдачи "__" ___________ ____ г.

___________________________________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета ____________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета)

_____________________ (_______________________)

(подпись) (фамилия)

М.П. "__" ___________ ____ г.