Приказ ФМС России от 15.10.2012 N 320 (ред. от 12.09.2015) "Об утверждении Административного регламента предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по оформлению и выдаче паспортов гражданина Российской Федерации,...

Приложение N 1

к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной
службой государственной услуги
по оформлению и выдаче паспортов
гражданина Российской Федерации,
удостоверяющих личность гражданина
Российской Федерации за пределами
территории Российской Федерации
 
См. данную форму в MS-Word.
                                                          мес-+-----------+
                                                          то  ¦           ¦
        +------------+ Получено в электронном виде        для ¦           ¦
 Дело N ¦            ¦ с Единого портала государственных  фо- ¦           ¦
        +------------+ и муниципальных услуг и функций    то- ¦           ¦
                                                          гра-¦           ¦
 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА                              фии ¦           ¦
+------------+------------------------------------------------+           ¦
¦1. Фамилия  ¦                                                ¦           ¦
+------------+----------------------------+-------+-----------+           ¦
¦Имя         ¦                            ¦ 2. Пол¦+-+   +-+  ¦           ¦
¦            ¦                            ¦       ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж¦           ¦
¦            ¦                            ¦       ¦+-+   +-+  ¦           ¦
+------------+----------------------------+-------+-----------+------+----+
¦Отчество    ¦                                    ¦3. Дата рождения  ¦    ¦
+------------+------------------------------------+------------------+----+
¦4. Место    ¦                                                            ¦
¦рождения    ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦5. Если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, то  +-+    +-+        ¦
¦укажите ниже предыдущие данные                         ¦ ¦ Да ¦ ¦ Нет    ¦
¦                                                       +-+    +-+        ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Фамилия     ¦                                                            ¦
+------------+-------------------------------------------+---+------------+
¦Имя         ¦                                           ¦Пол¦+-+   +-+   ¦
¦            ¦                                           ¦   ¦¦ ¦ М ¦ ¦ Ж ¦
¦            ¦                                           ¦   ¦+-+   +-+   ¦
+------------+--------------------------------------+----+---+--+---------+
¦Отчество    ¦                                      ¦Дата смены ¦         ¦
+------------+--------------------------------------+-----------+---------+
¦Место смены ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Дополнительные сведения о предыдущих фамилии, имени, отчестве            ¦
¦представлены в Приложении N 2 на " " л.                                  ¦
+-------------------------------------------------------------------------+
¦6. Адрес места жительства                                                ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Регион      ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Район       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Населенный  ¦                                                            ¦
¦пункт       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Улица       ¦                                                            ¦
+------------+--+------+----+---------+--+--------+------+-----------+----+
¦Дом         ¦  ¦Корпус¦    ¦Строение ¦  ¦Квартира¦      ¦Дата       ¦    ¦
¦            ¦  ¦      ¦    ¦         ¦  ¦        ¦      ¦регистрации¦    ¦
+------------+--+------+----+---------+--+--------+------+-----------+----+
¦7. Адрес    ¦+-+ места           +-+ фактического¦                       ¦
¦            ¦¦ ¦ пребывания      ¦ ¦ проживания  ¦                       ¦
¦            ¦+-+                 +-+             ¦                       ¦
+------------+------------------------------------+-----------------------+
¦Регион      ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Район       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Населенный  ¦                                                            ¦
¦пункт       ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
¦Улица       ¦                                                            ¦
+------------+--+------+--+---------+--+--------+--+-----------+----------+
¦Дом         ¦  ¦Корпус¦  ¦Строение ¦  ¦Квартира¦  ¦Срок       ¦с    по   ¦
¦            ¦  ¦      ¦  ¦         ¦  ¦        ¦  ¦регистрации¦          ¦
+------------+--+------+--+--+------+--+--------+-++-----------+----------+
¦8. Телефон  ¦               ¦9. Адрес электронной¦                       ¦
¦            ¦               ¦  почты (по желанию)¦                       ¦
+------------+---------------+--------------------+-----------------------+
¦10. Основной документ, удостоверяющий личность гражданина Российской     ¦
¦Федерации (паспорт)                                                      ¦
+------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+
¦Серия       ¦       ¦Номер   ¦       ¦Дата выдачи  ¦           ¦         ¦
+------------+-------+--------+-------+-------------+-----------+---------+
¦Кем выдан   ¦                                                            ¦
+------------+----------------------------------------------+-------------+
¦11. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен¦+-+   +-+    ¦
¦допуск к сведениям особой важности или совершенносекретным ¦¦ ¦Да ¦ ¦ Нет¦
¦сведениям, отнесенным к государственной тайне? (если да, то¦+-+   +-+    ¦
¦указать организацию и год)                                 ¦             ¦
+------------+----------------------------------------------+------+------+
¦Организация ¦                                              ¦ Год  ¦      ¦
+------------+----------------------------------------------+------+------+
¦12. Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства,    ¦+-+   +-+    ¦
¦препятствующие выезду за границу? (если да, то указать     ¦¦ ¦Да ¦ ¦ Нет¦
¦организацию и год)                                         ¦+-+   +-+    ¦
+------------+----------------------------------------------+------+------+
¦Организация ¦                                              ¦ Год  ¦      ¦
+------------+-------+------+------+-------+------+---------+------+------+
¦13. Имею            ¦Серия ¦      ¦ Номер ¦      ¦Дата     ¦             ¦
¦заграничный паспорт ¦      ¦      ¦       ¦      ¦выдачи   ¦             ¦
+------------+-------+------+------+-------+------+---------+-------------+
¦Орган,      ¦                                                            ¦
¦выдавший    ¦                                                            ¦
¦паспорт     ¦                                                            ¦
+------------+------------------------------------------------------------+
 
Открыть полный текст документа

Закрыть