Приложение N 4. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая

Угловой штамп

органа внутренних дел,

воинской части

Справка

об обстоятельствах наступления страхового случая

___________________________________________________________________________

(специальное (воинское) звание, фамилия, имя, отчество)

проходит (проходил) службу, военную службу (военные сборы) в ______________

__________________________________________________________________________.

(подразделение органа внутренних дел или номер войсковой части,

относящейся к МВД России)

"__" ________________ ____ г. _________________________________________

(установлена инвалидность; получено

___________________________________________________________________________

тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен

с военной службы, отчислен с военных

___________________________________________________________________________

сборов в связи с признанием ВВК негодным к военной службе или ограниченно

___________________________________________________________________________

годным к военной службе)

при обстоятельствах _______________________________________________________

(указываются подробные обстоятельства страхового

события

___________________________________________________________________________

по материалам проверки либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту наступления страхового случая в отношении ____________________

(фамилия, инициалы)

уголовное дело ____________________________________________________________

(возбуждалось или нет)

Уволен (не уволен) со службы __________________________________________

(указать номер и дату приказа, кем издан)

Справка выдана для принятия решения о выплате страховой суммы в

соответствии с Федеральным законом от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ.

Начальник (командир) _____________________________________

(подпись, инициалы, фамилия)

М.П.