Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (Форма) \ КонсультантПлюс

_____________________________________

наименование лицензирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление

образовательной деятельности

Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной

деятельности (или приложение(я) N ______________________________ к лицензии

на осуществление образовательной деятельности) от "__" __________ 20__ г.,

N ___________ серия _______, номер бланка ________________________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление

образовательной деятельности) <*>

выданную _________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(указывается основание для переоформления лицензии на осуществление

образовательной деятельности)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе

фирменное наименование лицензиата) ________________________________________

___________________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________

___________________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата _______________________________________________

(указывается адрес места нахождения лицензиата)

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

лицензиата ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ___

___________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице

в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

___________________________________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения

изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих

свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр

юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе _______

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

по следующим образовательным программам:

┌────┬────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные общеобразовательные программы │

│п/п ├────────────────┬─────────────────┬────────────────────┬────────────┤

│ │ вид │ уровень │ наименование │нормативный │

│ │образовательной │ (ступень) │ (направленность) │ срок │

│ │ программы │ образовательной │ образовательной │ освоения │

│ │ (основная, │ программы │ программы │ │

│ │дополнительная) │ │ │ │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│1. │ │ │ │ │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│2. │ │ │ │ │

├────┼────────────────┼─────────────────┼────────────────────┼────────────┤

│3. │ │ │ │ │

└────┴────────────────┴─────────────────┴────────────────────┴────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы │

│п/п ├───────────────────┬─────────┬───────────────────────┬───────────────┬───────────┤

│ │ наименование │уровень │профессия, квалификация│ вид │нормативный│

│ │ образовательной │(ступень)│ (степень, разряды), │образовательной│ срок │

│ │ программы │образова-│ присваиваемая по │ программы │ освоения │

│ │ │тельной │ завершении образования│ (основная, │ │

│ │ │программы├───────┬───────────────┤дополнительная)│ │

│ ├────┬──────────────┤ │ код │ наименование │ │ │

│ │код │ направления │ │ │ │ │ │

│ │ │ подготовки, │ │ │ │ │ │

│ │ │специальности,│ │ │ │ │ │

│ │ │ профессии │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│1. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│2. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴──────────────┴─────────┴───────┴───────────────┴───────────────┴───────────┘

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Образовательные программы профессиональной подготовки │

│ п/п ├─────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ код │ наименование профессии │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. │ │ │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. │ │ │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. │ │ │

└──────┴─────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место

нахождения филиала лицензиата <**> ________________________________________

___________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности

филиала лицензиата ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по

месту нахождения филиала __________________________________________________

___________________________________________________________________________

(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,

реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

┌───┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные общеобразовательные программы │

│п/п├────────────────────┬─────────────────┬────────────────┬─────────────┤

│ │ вид │уровень (ступень)│ наименование │ нормативный │

│ │ образовательной │ образовательной │(направленность)│срок освоения│

│ │программы (основная,│ программы │образовательной │ │

│ │ дополнительная) │ │ программы │ │

├───┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│1. │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│2. │ │ │ │ │

├───┼────────────────────┼─────────────────┼────────────────┼─────────────┤

│3. │ │ │ │ │

└───┴────────────────────┴─────────────────┴────────────────┴─────────────┘

┌────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы │

│п/п ├───────────────────┬─────────┬───────────────────────┬───────────────┬───────────┤

│ │ наименование │уровень │профессия, квалификация│ вид │нормативный│

│ │ образовательной │(ступень)│ (степень, разряды), │образовательной│ срок │

│ │ программы │образова-│ присваиваемая по │ программы │ освоения │

│ │ │тельной │ завершении образования│ (основная, │ │

│ │ │программы├───────┬───────────────┤дополнительная)│ │

│ ├────┬──────────────┤ │ код │ наименование │ │ │

│ │код │ направления │ │ │ │ │ │

│ │ │ подготовки, │ │ │ │ │ │

│ │ │специальности,│ │ │ │ │ │

│ │ │ профессии │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │ 6 │ 7 │ 8 │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│1. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│2. │ │ │ │ │ │ │ │

├────┼────┼──────────────┼─────────┼───────┼───────────────┼───────────────┼───────────┤

│3. │ │ │ │ │ │ │ │

└────┴────┴──────────────┴─────────┴───────┴───────────────┴───────────────┴───────────┘

┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ N │ Образовательные программы профессиональной подготовки │

│ п/п ├─────────┬────────────────────────────────────────────────────────┤

│ │ код │ наименование профессии │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│1. │ │ │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│2. │ │ │

├──────┼─────────┼────────────────────────────────────────────────────────┤

│3. │ │ │

└──────┴─────────┴────────────────────────────────────────────────────────┘

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины

лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление образовательной

деятельности и (или) приложения(й) к ней _________________________________

___________________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________

Адрес электронной почты лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата ________________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной

форме: да/нет _____________________________________________________________

Дата заполнения "__" ___________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _______________________

(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество

руководителя организации) организации) (при наличии)

руководителя

организации)

М.П.