Приложение N 5. Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица

(его уполномоченного представителя)

Решение об отказе

в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

от _________ N _______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Фонда социального страхования

Российской Федерации)

сообщает, что ____________________________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по

обязательному социальному страхованию на случай временной

нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах

Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта,

утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21

апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной

нетрудоспособности в связи с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда

социального страхования Российской Федерации

________________________________________ ____________

(должность, Ф.И.О.) (подпись)

М.П.

<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности

получил:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

_________________ __________________________

(дата) (подпись)