Приложение 1. Форма протокола заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

__________________________________________________________________

предприятие, организация

Протокол N __________________________

заседания комиссии по проверке знаний по безопасности труда

"____" ____________ 19_____ г.

Комиссия в составе:

председателя, ____________________________________________________

должность, фамилия, инициалы

и членов комиссии ________________________________________________

должность, фамилия, инициалы

__________________________________________________________________

На основании приказа N ______ от "_____" _______ 19____ г. приняла

экзамен __________________________________________________________

вид обучения или проверки знаний

и установила:

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Фамилия, Должность, Цех, Отметка о проверке Примечание

имя, профессия участок знаний (сдал, не сдал)

отчество

──────────────────────────────────────────────────────────────────

Председатель комиссии ________________________ (Фамилия, инициалы)

подпись

Члены комиссии ________________________ (Фамилия, инициалы)

подпись

________________________ (Фамилия, инициалы)

подпись

________________________ (Фамилия, инициалы)

подпись