Приложение N 3. Наградной лист

НАГРАДНОЙ ЛИСТ

_______________________________

(субъект Российской Федерации)

_______________________________

_______________________________

(вид ведомственной награды)

1. Фамилия ________________________________________________________________

Имя __________________________________ Отчество ___________________________

2. Должность, место работы ________________________________________________

(точное наименование организации с указанием

организационно-правовой формы и должности)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ______________________________________

5. Место рождения _________________________________________________________

(республика, край, область, город, район, поселок, село)

___________________________________________________________________________

6. Образование ____________________________________________________________

(наименование учебного заведения, год окончания)

7. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты

награждений

___________________________________________________________________________

9. Домашний адрес _________________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в коллективе __________________

11. Трудовая деятельность с указанием дат поступления и ухода, должности

и названия организации

12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к

награде ___________________________________________________________________

Кандидатура _________________________________________________ рекомендована

общим собранием трудового коллектива, коллегией

(дата обсуждения, N протокола)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель организации Председатель собрания (коллегии)

____________________________ ____________________________________

(подпись) (подпись)

___________________________ ____________________________________

(фамилия, инициалы) (фамилия, инициалы)

М.П.

"__" ________________ года