Приложение N 5. Акт о результатах проведения периодической проверки на пригодность к действиям в условиях, связанных с применением оружия и специальных средств, частных охранников и работников юридических лиц с особыми уставными задачами

серия ______ N ___________

АКТ

о результатах проведения периодической проверки

на пригодность к действиям в условиях, связанных

с применением оружия и специальных средств, частных

охранников и работников юридических лиц с особыми

уставными задачами

"__" _____________ 20__ г. г. _______________

В соответствии с законодательством Российской Федерации Комиссией по

периодическим проверкам ___________________________________________________

(наименование органа внутренних дел, должность,

специальное звание, фамилия, инициалы члена

Комиссии, проводившего периодическую проверку)

на базе образовательной организации (либо иной

организации) _____________________________________________________________,

(указывается наименование)

на стрелковом объекте ____________________________________________________:

(указывается наименование объекта)

1. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных

с применением огнестрельного оружия и специальных средств:

_____________ ______________ ______________ ______________ _______________

(вид (наименование (фамилия, (результат (результат

периодической юридического инициалы проверки проверки

проверки) лица работника, теоретических практических

или его допущенного к знаний: навыков

структурного, периодической "прошел", применения

обособленного проверке) "не прошел") оружия:

подразделения) "прошел",

"не прошел")

2. Проведена проверка на пригодность к действиям в условиях, связанных

с применением специальных средств:

_____________ _______________ ______________ ______________ _______________

(вид (наименование (фамилия, (результат (результат

периодической юридического инициалы проверки проверки

проверки) лица или его работника, теоретических практических

структурного, допущенного к знаний: навыков

обособленного периодической "прошел", применения

подразделения) проверке) "не прошел") специальных

средств:

"прошел",

"не прошел")

3. Гражданин __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации)

не прибыл для прохождения периодической проверки, отказался проходить

периодическую проверку, отстранен от прохождения периодической проверки в

связи с нарушением требований безопасности, установленных на стрелковом

объекте (нужное подчеркнуть).

4. По результатам проведения периодической проверки гражданин:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование организации)

4.1. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением

огнестрельного оружия и специальных средств.

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

4.2. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к

действиям в условиях, связанных с применением огнестрельного оружия и

специальных средств, в связи с чем он подлежит повторной проверке.

Приглашение на повторную проверку получил _____________________________

(подпись работника)

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

4.3. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с

применением огнестрельного оружия и специальных средств.

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

4.4. Признан пригодным к действиям в условиях, связанных с применением

специальных средств.

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

4.5. Признан не прошедшим периодическую проверку на пригодность к

действиям в условиях, связанных с применением специальных средств, в связи

с чем он подлежит повторной проверке.

Приглашение на повторную проверку получил _____________________________

(подпись работника)

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)

4.6. Признан непригодным к действиям в условиях, связанных с

применением специальных средств.

Член комиссии: ___________ ________________________________

(подпись) (фамилия, инициалы)