1. Сведения о резиденте

┌────────────────────────────────────────────────────┐

1.1. Наименование │ │

└───────────────────┬────────────────────────────────┤

1.2. Адрес: Субъект Российской Федерации │ │

├────────────────────────────────┤

Район │ │

├────────────────────────────────┤

Город │ │

├────────────────────────────────┤

Населенный пункт │ │

├────────────────────────────────┤

Улица (проспект, переулок │ │

и т.д.) │ │

┌─────┼──────────┬─────┬──────────┬────┤

Номер дома (владение) │ │Корпус │ │Офис │ │

│ │(строение)│ │(квартира)│ │

└─────┘ └─────┘ └────┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

1.3. Основной государственный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

регистрационный номер └─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.4. Дата внесения записи в государственный реестр │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

1.5. ИНН/КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘