Приложение. Полис обязательного медицинского страхования

Приложение

См. данный графический объект в формате PDF.

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ ┌────────┐ │

│ │ Герб │ ПОЛИС обязательного │

│ │ России │ медицинского страхования │

│ └────────┘ │

│ │

│ │

│ │

│ фамилия │

│ │

│ имя │

│ │

│ отчество (при наличии) │

│ │

│ дата рождения, пол срок действия <*>

│ │

│ подпись застрахованного лица │

│ │

│ (─┬─┬─) │

│ │ │О│ │ │

│ ├─┼─┼─┤ │

│ │П│ │М│ Рисунок │

│ ├─┼─┼─┤ не приводится │

│ │ │С│ │ │

│ (─┴─┴─) │

│ │

│ <*> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих│

│в Российской Федерации. │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐

│ 1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ │

│ 10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ │

│ название страховой медицинской │

│ организации (филиала) │

│ ___________________________________________________________ │

│ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) │

│ ______________________________________ /____________/ М.П. │

│ ф.и.о. представителя страховой подпись │

│ медицинской организации (филиала) │

│ ──────────────────────────────────────────────────────────── │

│ │

│ 00 00 0000000 │

└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘