Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ ФНС России от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@ (ред. от 11.03.2015) "Об утверждении формы заявления о предоставлении лицензии, переоформлении лицензии, а также форм уведомлений, предписаний об устранении выявленных нарушений лицензионных требований,...

Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии

Приложение N 1

См. данную форму в MS-Word.

Утверждено

приказом ФНС России

от 23.05.2012 N ММВ-7-2/348@

Список изменяющих документов

(в ред. Приказа ФНС России от 11.03.2015 N ММВ-7-2/99@)

(см. текст в предыдущей редакции)

Федеральная налоговая служба

Заявление

о предоставлении лицензии

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма

юридического лица; фамилия, имя и отчество <*>

индивидуального предпринимателя)

в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" просит

предоставить лицензию на осуществление ___________________________________.

(лицензируемый вид деятельности,

с указанием выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности)

Место нахождения: _____________________________________________________

(адрес местонахождения юридического лица; адрес

места жительства индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ___________

___________________________________________________________________________

(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя ___________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа

и наименование органа, выдавшего документ)

ОГРН (ОГРНИП): ________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица; государственный

регистрационный номер записи о государственной

регистрации индивидуального предпринимателя)

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом

лице (индивидуальном предпринимателе) в единый государственный реестр

юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию: _______________________________

(наименование, серия, номер,

дата выдачи документа и

наименование органа,

выдавшего документ)

Номер телефона: _______________________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________________________

ИНН: __________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

Данные документа о постановке юридического лица (индивидуального

предпринимателя) на учет в налоговом органе: ______________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, серия, номер, дата выдачи документа и наименование органа,

выдавшего документ)

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты указанной государственной пошлины __________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа)

Реквизиты документов, перечень которых определяется положением о

лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о

соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям, - в отношении

документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи

7 Федерального закона от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг" <*> ________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование, номер, дата документа и наименование органа

(организации), выдавшего документ)

--------------------------------

<*> Федеральный закон от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 31, ст. 4179; 2011, N 15, ст. 2038; N 27, ст. 3873, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4587; N 49, ст. 7061; 2012, N 31, ст. 4322; 2013, N 14, ст. 1651; N 27, ст. 3477, ст. 3480; N 30, ст. 4084; N 51, ст. 6679; N 52, ст. 6961, ст. 7009; 2014, N 26, ст. 3366; N 30, ст. 4264; N 49, ст. 6928; 2015, N 1, ст. 67, ст. 72).

Информацию по вопросам лицензирования просьба направить в электронной

форме: _______________.

(да/нет)

Приложение согласно описи.

_______________________ ______________ __________________________

(должность) (подпись) (фамилия, И.О. <*>)

М.П.

--------------------------------

<*> Отчество при наличии.

Приказ Приложение N 2. Заявление о предоставлении дубликата лицензии