Приложение N 19. Акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (Форма)

АКТ

проверки работоспособности

(проведения работ по техническому обслуживанию)

средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений

проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому

обслуживанию) _____________________________________________________________

(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды

___________________________________________________________________________

выполняемых работ)

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы

индивидуального предпринимателя (лицензиата),

проводившего проверку (работы))

на объекте: ______________________________________________________________.

расположенном по адресу: __________________________________________________

Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с

"__" ___________ г. по "__" ______________ г.

на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________

в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________

___________________________________________________________________________

В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной

безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________

___________________________________________________________________________

(указывается работоспособность (неработоспособность) систем)

_____________________________ _________________________________

(должность) (должность)

_____________________________ _________________________________

(фамилия и инициалы (фамилия и инициалы

представителя заказчика) представителя подрядчика

(лицензиата))

"__" _____________________ г. "__" _________________________ г.

____________________________ _________________________________

(подпись) (подпись)

М.П. М.П.